antagonista nicotínico

**Noções básicas sobre os receptores** - Os receptores nicotínicos de ACh (nAChR) são canais iônicos pentaméricos dependentes de ligante (o influxo de Na+/K+ causa despolarização). - Nm (tipo muscular, na JNM): (α1)2β1δε em adultos. Nn (tipo neuronal, nos gânglios autonômicos, na medula da suprarrenal e no SNC): α3β4 nos gânglios. - Tanto os gânglios (simpáticos e parassimpáticos) quanto a JNM utilizam receptores nicotínicos. Os neurônios pré-ganglionares liberam ACh nos receptores nicotínicos em ambas as divisões.

**1. Bloqueadores neuromusculares (antagonistas Nm)** - *Não despolarizantes (antagonistas competitivos)*: tubocurarina, atracúrio, cisatracúrio, rocurônio, vecurônio, pancurônio, mivacúrio. - Competem com a ACh pelo receptor Nm. Seus efeitos podem ser superados com o aumento de ACh na fenda, portanto são **revertidos por inibidores da acetilcolinesterase** (neostigmina, edrofônio, piridostigmina), geralmente administrados com um antimuscarínico (glicopirrolato ou atropina) para prevenir efeitos muscarínicos. O **sugamadex** encapsula de forma reversível o rocurônio e o vecurônio. - Ordem de paralisia: primeiro os músculos pequenos e de movimento rápido (extraoculares, face, dedos), depois os membros, o tronco e, por fim, o diafragma. A recuperação ocorre na ordem inversa. - A tubocurarina causa liberação de histamina, levando a hipotensão e broncoespasmo. O pancurônio é vagolítico (taquicardia, hipertensão). O atracúrio e o cisatracúrio sofrem **eliminação de Hofmann** (degradação espontânea, independente de órgãos), por isso são preferidos na insuficiência renal ou hepática. O cisatracúrio produz menos laudanosina e menos liberação de histamina que o atracúrio. - O rocurônio tem início de ação rápido e é uma alternativa para a intubação em sequência rápida quando o suxametônio é contraindicado. - *Despolarizantes (semelhantes a agonistas, "bloqueio fase I/II")*: **suxametônio**. - É um agonista do nAChR que não é degradado pela acetilcolinesterase, de modo que causa despolarização persistente e dessensibilização do receptor. Ocorrem primeiro fasciculações e depois paralisia flácida. - O bloqueio fase I *não* é revertido (e é potencializado) pelos anticolinesterásicos. O bloqueio fase II (após exposição prolongada) pode ser parcialmente revertido pelos anticolinesterásicos. - É metabolizado pela pseudocolinesterase plasmática (butirilcolinesterase). Ocorre paralisia prolongada com variantes atípicas da pseudocolinesterase ou com sua deficiência. - Efeitos adversos: **hipercalemia** (especialmente com queimaduras, lesão por esmagamento, desnervação, lesões do neurônio motor superior ou imobilização prolongada, devido à regulação positiva de receptores extrajuncionais), **hipertermia maligna** (com anestésicos voláteis; tratar com dantroleno), bradicardia, aumento da pressão intraocular e intragástrica e mialgias.

**2. Bloqueadores ganglionares (antagonistas Nn)** - Exemplos: hexametônio, mecamilamina, trimetafano. - Bloqueiam tanto os gânglios simpáticos quanto os parassimpáticos, de modo que o efeito final depende do tônus dominante em cada órgão: - Vasos sanguíneos (predomínio simpático): vasodilatação, hipotensão, ortostatismo. - Coração (predomínio parassimpático em repouso): taquicardia. - Trato gastrointestinal e bexiga (predomínio parassimpático): constipação, retenção urinária. - Olho: midríase e cicloplegia. - Outros: boca seca (xerostomia) e disfunção sexual. - Raramente usados atualmente (antes eram usados em emergências hipertensivas). A mecamilamina foi estudada para a cessação do tabagismo.

**Outros pontos clínicos** - O dantroleno (antagonista do receptor de rianodina) *não* é um antagonista nicotínico. Ele trata a hipertermia maligna e a síndrome neuroléptica maligna. - A toxina botulínica bloqueia a liberação pré-sináptica de ACh (cliva proteínas SNARE) e não é um antagonista de receptor. - A miastenia gravis (anticorpos anti-nAChR) torna os pacientes **muito sensíveis aos bloqueadores não despolarizantes** (usar doses menores) e relativamente **resistentes ao suxametônio**. Pacientes com síndrome de Lambert-Eaton são sensíveis a ambos os tipos. - O monitoramento é feito por estimulação em **sequência de quatro estímulos (train-of-four)**. Os bloqueadores não despolarizantes mostram fadiga (fade); o bloqueio despolarizante fase I não mostra fadiga. - Fármacos que potencializam o bloqueio não despolarizante incluem anestésicos voláteis, aminoglicosídeos, magnésio, bloqueadores dos canais de cálcio e clindamicina. - Toxinas que atuam nos receptores nicotínicos: a α-bungarotoxina (veneno de serpente) e o curare são antagonistas competitivos do receptor Nm.

**Mnemônicos/pontos de alto rendimento** - "Bloqueadores competitivos são revertidos pela neostigmina; bloqueadores despolarizantes não." - Suxametônio = fasciculações → paralisia → risco de hipercalemia/hipertermia maligna. - Cisatracúrio = eliminação de Hofmann (independente de órgãos).