biópsia do linfonodo sentinela

**Conceito:** A drenagem linfática de um tumor segue um padrão ordenado até um linfonodo "sentinela" de primeira estação. Se esse linfonodo estiver livre de tumor, os linfonodos subsequentes muito provavelmente também estão livres de tumor (taxa de falso-negativos ~5-10%). Se estiver positivo, o paciente tem o estadiamento aumentado e pode precisar de conduta adicional.

**Técnica:** - Injeção peritumoral ou intradérmica de um marcador: coloide de enxofre marcado com tecnécio-99m (radiocoloide, detectado com sonda gama portátil), corante azul de isosulfan ou azul de metileno (detecção visual), verde de indocianina (fluorescência) ou óxido de ferro superparamagnético. - O marcador duplo (radiocoloide mais corante azul) aumenta a taxa de identificação. A linfocintilografia pré-operatória pode mapear a drenagem, o que é especialmente útil no melanoma de tronco ou de cabeça e pescoço. - O(s) linfonodo(s) são excisados e avaliados por congelação, H&E e, às vezes, imuno-histoquímica (p. ex., citoqueratina na mama, S-100/HMB-45/SOX10/Melan-A no melanoma).

**Indicações:** - Câncer de mama: câncer invasivo clinicamente sem comprometimento linfonodal (cN0). Estudos como o ACOSOG Z0011 mostraram que, em tumores T1-T2 com 1-2 linfonodos sentinelas positivos tratados com lumpectomia e radioterapia de toda a mama, a linfadenectomia axilar não melhora a sobrevida. Dados mais recentes (p. ex., SOUND, INSEMA) sugerem que a BLS pode ser omitida em pacientes idosas selecionadas, de baixo risco, com tumores pequenos HR+. A linfadenectomia axilar ainda é necessária quando há linfonodos clinicamente positivos confirmados por biópsia, embora a linfadenectomia axilar direcionada após quimioterapia neoadjuvante seja uma opção. - Melanoma: espessura de Breslow >1 mm (ou 0,8-1 mm com ulceração ou outras características de alto risco) e linfonodos clinicamente negativos. O MSLT-I mostrou que a BLS fornece informação prognóstica e melhora a sobrevida livre de doença. O MSLT-II mostrou que a linfadenectomia complementar imediata diante de um linfonodo sentinela positivo não melhora a sobrevida específica do melanoma, de modo que hoje se prefere a observação com ultrassonografia. - Outros usos: carcinoma de células de Merkel, câncer de vulva e de pênis, alguns carcinomas espinocelulares cutâneos e alguns cânceres selecionados de endométrio, colo do útero e cavidade oral.

**Contraindicações / limitações:** - Doença linfonodal clinicamente palpável ou comprovada por biópsia (ir direto à linfadenectomia axilar ou à dissecção terapêutica). - Câncer de mama inflamatório. - Cirurgia axilar extensa ou radioterapia prévia, que podem alterar a drenagem linfática e causar falso-negativos. - Gestação: evitar o corante azul (risco de anafilaxia). O tecnécio é geralmente considerado aceitável. - Tumores grandes ou terapia neoadjuvante podem reduzir a acurácia.

**Complicações:** - Taxas menores que as da linfadenectomia axilar de linfedema, disfunção do ombro, seroma e parestesia por lesão do nervo intercostobraquial (dormência na face medial do braço). - Anafilaxia ao azul de isosulfan (rara). O corante azul também causa coloração azul-esverdeada da pele e leituras falsamente baixas na oximetria de pulso (o azul de metileno também pode causar síndrome serotoninérgica com ISRS). - Tatuagem ou descoloração no local da injeção.

**Alto rendimento para provas:** - O linfonodo sentinela é o primeiro linfonodo que drena o tumor, não necessariamente o mais próximo. - Um linfonodo sentinela positivo significa metástase e aumenta o estadiamento do câncer (a categoria N do estadiamento TNM). O status linfonodal é o fator prognóstico mais importante no câncer de mama e no melanoma. - Os linfonodos axilares são classificados conforme sua relação com o músculo peitoral menor: o nível I é lateral, o nível II é posterior e o nível III é medial. - Em paciente com axila clinicamente negativa e câncer de mama, prefere-se a BLS à linfadenectomia axilar para minimizar o linfedema. - Conheça os dois grandes estudos de melanoma: MSLT-I (a BLS é prognóstica) e MSLT-II (sem benefício de sobrevida com a linfadenectomia complementar).

**Pérola clínica:** A BLS é um procedimento de estadiamento, não um tratamento. Seu principal valor é o estadiamento preciso com menos morbidade que a linfadenectomia completa.