carcinoma espinocelular de esôfago

**Epidemiologia** - Câncer de esôfago mais comum no mundo, especialmente no "cinturão asiático do câncer de esôfago" (do Irã ao norte da China), em partes da África e na América do Sul. - Nos EUA, o adenocarcinoma ultrapassou o CEC em incidência. O CEC é mais comum em pacientes negros e em homens. - Localização: terços superior e médio do esôfago. O adenocarcinoma geralmente ocorre no terço inferior.

**Fatores de risco (mnemônico de alto rendimento: "ABCDEF" do CEC de esôfago)** - Álcool - Acalasia - Líquidos quentes (lesão térmica), como chá quente - Tabaco e tabagismo - Nitrosaminas (dieta, como alimentos em conserva ou defumados) e deficiências nutricionais - Lesão por cáusticos (ingestão de soda cáustica) - Síndrome de Plummer-Vinson (anemia ferropriva, membranas esofágicas, glossite) - Tilose (ceratodermia palmoplantar) - CEC de cabeça e pescoço prévio - O HPV está implicado em algumas regiões - Radioterapia torácica prévia

**Fisiopatologia** - A irritação crônica da mucosa leva à displasia escamosa, depois ao carcinoma in situ e, em seguida, ao carcinoma invasivo. - As alterações moleculares incluem mutação de TP53, perda de CDKN2A (p16) e amplificação da ciclina D1. A superexpressão de EGFR é comum. - Contraste com o adenocarcinoma: metaplasia de Barrett (epitélio colunar com células caliciformes) decorrente de DRGE crônica, obesidade e tabagismo.

**Quadro clínico** - Disfagia progressiva (primeiro para sólidos, depois para líquidos), odinofagia e perda de peso. A disfagia costuma surgir tardiamente, de modo que os pacientes frequentemente se apresentam com doença avançada. - Rouquidão (acometimento do nervo laríngeo recorrente), tosse ou aspiração (fístula traqueoesofágica) e hematêmese. - Hipercalcemia por secreção de PTHrP (efeito paraneoplásico). - Metástases: tumores do terço superior disseminam para linfonodos cervicais, os do terço médio para linfonodos mediastinais e traqueobrônquicos, e os do terço inferior para linfonodos celíacos. Os sítios à distância mais comuns são o fígado e o pulmão.

**Diagnóstico** - A endoscopia digestiva alta com biópsia é o padrão-ouro. A histologia mostra pérolas de queratina e pontes intercelulares. - O esofagograma baritado pode mostrar lesão em "maçã mordida" (apple core) ou estenose irregular. - Estadiamento: ecoendoscopia (profundidade e linfonodos), TC de tórax/abdome e PET-CT para doença à distância.

**Tratamento** - Doença inicial (T1): ressecção endoscópica. - Doença localmente avançada ressecável: quimiorradioterapia neoadjuvante seguida de esofagectomia (esquema CROSS: carboplatina/paclitaxel mais radioterapia). No CEC, a quimiorradioterapia definitiva é uma alternativa à cirurgia por ser radiossensível. - Doença metastática: quimioterapia paliativa, com inibidores de checkpoint imunológico (inibidores de PD-1, como nivolumabe e pembrolizumabe) agora usados em primeira linha ou em contexto adjuvante. Stents e radioterapia proporcionam paliação da disfagia. - O prognóstico é ruim de modo geral (sobrevida em 5 anos de cerca de 20%) devido à apresentação tardia e à rica drenagem linfática do esôfago.

**Pontos importantes para provas** - Paciente com longa história de uso de álcool e tabaco e disfagia para sólidos, além de perda de peso, sugere CEC. - Paciente com DRGE de longa data e esôfago de Barrett sugere adenocarcinoma. - Acalasia de longa data aumenta o risco de CEC (não de adenocarcinoma). - O esôfago não tem serosa, de modo que os tumores se disseminam precocemente para estruturas adjacentes (traqueia, aorta, pericárdio).