cintilografia de ventilação-perfusão

**Técnica** - Perfusão: partículas de albumina macroagregada (MAA) marcadas com Tc-99m, administradas por via IV, ficam retidas nos capilares e arteríolas pulmonares em proporção ao fluxo sanguíneo. As imagens da gama-câmara mostram a distribuição do fluxo. - Ventilação: o paciente inala um radiotraçador (gás Xe-133 ou aerossol de Tc-99m DTPA ou Technegas). As imagens mostram a distribuição do fluxo aéreo. - Os dois conjuntos de imagens são comparados segmento por segmento. A radiografia de tórax é sempre realizada para ajudar a interpretar os resultados.

**Interpretação** - Normal: captação homogênea tanto na ventilação quanto na perfusão. Isso praticamente exclui TEP (alto valor preditivo negativo). - Alta probabilidade (TEP): um ou mais defeitos segmentares ou maiores com **mismatch**. A perfusão está ausente, mas a ventilação está preservada, de modo que a relação V/Q é alta nessa região (fisiologia semelhante a espaço morto). - Defeitos pareados (ventilação e perfusão reduzidas): observados em DPOC, pneumonia, atelectasia, edema pulmonar, derrame pleural e tamponamento por muco. A vasoconstrição hipóxica reduz a perfusão em áreas mal ventiladas. Têm probabilidade baixa ou intermediária de TEP. - Indeterminado: resultados de probabilidade intermediária exigem investigação adicional (angio-TC, ultrassonografia com Doppler de membros inferiores, probabilidade pré-teste clínica).

**Fisiopatologia** - O TEP bloqueia o fluxo sanguíneo para alvéolos ventilados, o que aumenta o espaço morto e a relação V/Q (V/Q → ∞ na obstrução completa). Isso causa hipoxemia e aumento do gradiente A–a. - A obstrução das vias aéreas ou a consolidação reduz a relação V/Q em direção a 0 (shunt). Isso é o oposto do TEP e produz defeitos pareados. - No pulmão normal em posição ortostática, a relação V/Q é maior no ápice (~3) e menor na base (~0,6). Tanto a ventilação quanto a perfusão são maiores na base, mas a perfusão o é em maior grau.

**Uso clínico** - Alternativa à angio-TC, que é o exame de imagem de primeira linha na suspeita de TEP. Usar a cintilografia V/Q na gestação (menor radiação nas mamas do que a TC), na insuficiência renal, na alergia ao contraste e em pacientes jovens. - Melhor em pacientes com radiografia de tórax normal e sem doença pulmonar subjacente significativa. - Investigação diagnóstica: usar os critérios de Wells ou PERC para a probabilidade pré-teste. Se a probabilidade for baixa, solicitar o D-dímero, e, se for negativo, o TEP está excluído. Se a probabilidade for moderada ou alta, solicitar angio-TC (ou cintilografia V/Q se a angio-TC for contraindicada). Se o paciente estiver instável, tratar empiricamente e realizar ecocardiograma à beira do leito. - Outros usos: quantificar a função pulmonar separada de cada pulmão antes de ressecção pulmonar ou cirurgia de redução de volume pulmonar e avaliar a hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (HPTEC). A cintilografia V/Q é mais sensível que a TC para HPTEC, sendo, portanto, o exame de rastreamento preferido.

**Pontos-chave para provas** - Caso clássico: gestante ou paciente com insuficiência renal com dispneia súbita, dor torácica pleurítica e taquicardia leva a uma cintilografia V/Q com mismatch. - No TEP, a ventilação é normal e a perfusão está diminuída. - Uma cintilografia V/Q normal exclui TEP. - A angiografia pulmonar é o padrão-ouro, mas raramente é usada atualmente. - Achados relacionados ao TEP: S1Q3T3 no ECG, hampton hump, Westermark sign e D-dímero elevado (sensível, não específico). - Tratamento: anticoagulação (heparina, depois DOAC ou varfarina). Usar trombolíticos no TEP maciço com instabilidade hemodinâmica.