cirrose alcoólica

**Definição:** Fibrose difusa irreversível com formação de nódulos regenerativos e distorção da arquitetura hepática devido à exposição crônica ao álcool. Classicamente micronodular (nódulos <3 mm), também chamada de cirrose de Laennec; pode se tornar mista/macronodular com o tempo.

**Estágios da doença hepática relacionada ao álcool:** 1. Esteatose hepática (fígado gorduroso): reversível com abstinência; gordura macrovesicular; observada em quase todos os etilistas pesados. 2. Hepatite alcoólica: infiltrado neutrofílico, balonização dos hepatócitos, **corpúsculos de Mallory-Denk** (filamentos intermediários de queratina danificados, inclusões citoplasmáticas eosinofílicas), necrose focal; febre, hepatomegalia dolorosa, icterícia, leucocitose. Casos graves são avaliados pela função discriminante de Maddrey (≥32) ou pelo MELD; tratados com corticoides. 3. Cirrose: fibrose irreversível; apenas ~10–20% dos etilistas pesados a desenvolvem. O risco é maior em mulheres, com fatores genéticos (PNPLA3), obesidade e coinfecção por HCV.

**Fisiopatologia:** - O etanol é metabolizado pela álcool desidrogenase (citosol) → acetaldeído, depois pela aldeído desidrogenase (mitocôndria) → acetato. Ambas as etapas geram NADH, de modo que a relação NADH/NAD⁺ aumenta. Isso desvia piruvato → lactato (acidose láctica, hipoglicemia por comprometimento da gliconeogênese), oxaloacetato → malato, e promove a síntese de ácidos graxos e a redução da β-oxidação (esteatose). - O acetaldeído é tóxico e forma adutos proteicos. O etanol crônico também induz a CYP2E1 (MEOS), produzindo espécies reativas de oxigênio. A endotoxina de origem intestinal (LPS) ativa as células de Kupffer → TNF-α, IL-6, IL-8 → inflamação. - As células estreladas hepáticas (células de Ito) ativadas pelo TGF-β → deposição de colágeno → fibrose (fibrose perissinusoidal/pericelular em "tela de galinheiro"). - Desnutrição e deficiência de tiamina/folato frequentemente coexistem.

**Características clínicas:** - Insuficiência de síntese hepática: icterícia, coagulopatia (↑TP/INR; fatores II, VII, IX, X), hipoalbuminemia (edema, ascite), hiperamonemia → encefalopatia hepática (asterixis). - Hipertensão portal: ascite, esplenomegalia/hiperesplenismo (trombocitopenia), varizes esofágicas (hematêmese), cabeça de medusa, hemorroidas (shunts portossistêmicos). - Hiperestrogenismo (metabolismo de estrogênio prejudicado): angiomas aracneiformes, eritema palmar, ginecomastia, atrofia testicular, perda de pelos corporais. - Outros: contratura de Dupuytren, aumento das parótidas, perda de massa muscular, macrocitose, síndrome hepatorrenal, síndrome hepatopulmonar, peritonite bacteriana espontânea, carcinoma hepatocelular.

**Exames laboratoriais:** AST:ALT >2:1 (AST tipicamente <300, ALT frequentemente <100 devido à deficiência de piridoxal fosfato (B6) e à lesão mitocondrial da AST), ↑GGT, macrocitose (↑VCM), ↑bilirrubina, ↓albumina, ↑INR, trombocitopenia. A CDT elevada pode ser usada como marcador de uso pesado. Gradiente de albumina soro-ascite (GASA) ≥1,1 g/dL na ascite por hipertensão portal.

**Histologia:** Pode-se observar cirrose micronodular com septos fibrosos, esteatose residual, corpúsculos de Mallory-Denk, infiltrados neutrofílicos e colestase. O diagnóstico geralmente é clínico, com exames de imagem (fígado nodular, ascite, esplenomegalia), elastografia ou biópsia se houver incerteza.

**Tratamento:** - **A abstinência alcoólica** é a intervenção mais importante (melhora a sobrevida em qualquer estágio). Tratar a abstinência (benzodiazepínicos) e fornecer tiamina, folato e suporte nutricional. Prevenção de recaída: naltrexona (evitar na insuficiência hepática aguda/doença grave; cautela), acamprosato (eliminação renal; seguro na doença hepática), baclofeno; dissulfiram é hepatotóxico — evitar. - Ascite: restrição de sódio, espironolactona ± furosemida, paracentese de grande volume com albumina. - Varizes: betabloqueadores não seletivos (propranolol, nadolol, carvedilol) ou ligadura elástica endoscópica para profilaxia; sangramento agudo: octreotida, antibióticos IV (ceftriaxona), ligadura elástica, ± TIPS. - Encefalopatia: lactulose, rifaximina. - PBE: PMN no líquido ascítico >250/mm³; tratar com ceftriaxona/cefotaxima e albumina; profilaxia com fluoroquinolona/SMX-TMP após um episódio. - Vigilância de CHC: ultrassonografia ± AFP a cada 6 meses. - Transplante hepático para doença descompensada (tipicamente exige um período de abstinência/engajamento no tratamento, embora os critérios estejam evoluindo para a hepatite alcoólica grave). - Vacinar contra HAV/HBV.

**Associações/palavras-chave de alto rendimento:** cirrose de Laennec; micronodular; corpúsculos de Mallory-Denk; AST:ALT >2; ↑GGT; macrocitose; contratura de Dupuytren; aumento das parótidas; hiperestrogenismo; Wernicke-Korsakoff; ↑NADH/NAD⁺ → hipoglicemia, acidose láctica, fígado gorduroso; risco de complicações: CHC, varizes, síndrome hepatorrenal, PBE. Escores de Child-Pugh e MELD para prognóstico.

**Diagnóstico diferencial micronodular vs macronodular:** A cirrose alcoólica é tipicamente micronodular, enquanto as hepatites virais (HBV, HCV) e a deficiência de α1-antitripsina tendem a causar cirrose macronodular. A hemocromatose é micronodular (diabetes bronzeado, ↑ferritina, ↑saturação de transferrina). A colangite biliar primária e a CEP causam cirrose biliar.