Coombs indireto

**Princípio:** Indireto = teste "in vitro" para anticorpos LIVRES no soro. (Coombs direto = anticorpos/complemento já ligados in vivo às hemácias do paciente.)

**Etapas:** 1. O soro do paciente é incubado com hemácias reagentes de tipo antigênico conhecido (p. ex., células Rh D-positivo). 2. Se o soro contém anticorpos (geralmente IgG) contra esses antígenos, eles recobrem as hemácias reagentes (sensibilização), mas a IgG isoladamente muitas vezes não consegue causar aglutinação visível. 3. Lavam-se as células e adiciona-se o reagente de Coombs (anti-IgG humana +/- complemento). 4. A globulina anti-humana faz ligações cruzadas entre as células recobertas por IgG, causando aglutinação visível = POSITIVO.

**Mnemônico:** Indireto = Is there antibody in the serum? (testado em um tubo/"indiretamente"); Direto = anticorpos já presentes nas células do paciente.

**Usos clínicos:** - **Triagem pré-natal:** A mãe Rh-negativo é testada na primeira consulta pré-natal e com ~28 semanas para anti-D (e outros aloanticorpos) antes/após o RhoGAM (imunoglobulina anti-D). Um resultado positivo em mãe não sensibilizada que recebeu RhoGAM pode refletir anti-D adquirido passivamente. Um resultado positivo em mãe verdadeiramente aloimunizada significa que o feto está em risco de doença hemolítica do feto e do recém-nascido (DHFRN); acompanhar os títulos e monitorar a anemia fetal com Doppler da artéria cerebral média. - **Testes pré-transfusionais:** Pesquisa de anticorpos e prova cruzada (a prova cruzada "menor/maior") para prevenir reações transfusionais hemolíticas. Prova cruzada maior = soro do receptor + hemácias do doador. - **Detecção de aloanticorpos** contra antígenos menores (Kell, Duffy, Kidd etc.) após transfusão ou gestação prévia.

**Interpretação:** - Coombs indireto positivo: o paciente tem anticorpos séricos contra antígenos das hemácias (aloanticorpos ou autoanticorpos na AHAI, que também podem ser detectados no soro quando estão em excesso). - Negativo: nenhum anticorpo clinicamente significativo detectado contra as células de triagem.

**Contraste com o Coombs direto:** - Direto: hemácias do paciente + globulina anti-humana. Positivo na anemia hemolítica autoimune por anticorpos quentes (IgG; associada a LES, LLC, fármacos como metildopa, penicilina), na doença por aglutininas frias (apenas C3; Mycoplasma pneumoniae, EBV), na DHFRN (incompatibilidade ABO ou Rh; células do bebê recobertas por IgG materna) e nas reações transfusionais hemolíticas. - Indireto: soro do paciente + hemácias reagentes.

**Associações de alto rendimento:** - Mãe Rh-negativo + feto Rh-positivo: a sensibilização ocorre no parto/na hemorragia fetomaterna; a primeira gestação em geral não é afetada, e as gestações subsequentes ficam em risco (a IgG atravessa a placenta). Prevenção: imunoglobulina anti-D com ~28 semanas e em até 72 horas após o parto de um lactente Rh-positivo (também após aborto espontâneo, aborto provocado, amniocentese ou trauma). - A DHFRN por ABO (mãe tipo O, bebê A ou B) costuma ser mais leve, pode ocorrer na primeira gestação e muitas vezes tem Coombs direto negativo ou fracamente positivo. - Mecanismo da reação: hipersensibilidade tipo II (mediada por anticorpos). - O anti-D é IgG, portanto é detectado pelo Coombs indireto; os anticorpos naturais do sistema ABO são, em sua maioria, IgM e aglutinam diretamente em solução salina, sem o reagente de Coombs.