CPT-II

**Função / Bioquímica** - Lançadeira da carnitina: os ácidos graxos de cadeia longa (AGCL) são ativados a acil-CoA no citosol (acil-CoA sintetase). A CPT-I (carnitina aciltransferase I, membrana mitocondrial externa) converte acil-CoA + carnitina em acilcarnitina. Essa é a etapa LIMITANTE da oxidação dos ácidos graxos e é inibida pela malonil-CoA (produzida pela acetil-CoA carboxilase no estado alimentado). A acilcarnitina atravessa a membrana interna por meio da CACT (carnitina-acilcarnitina translocase). A CPT-II (membrana mitocondrial interna, face da matriz) converte a acilcarnitina de volta em acil-CoA + carnitina livre; o acil-CoA então entra na betaoxidação para produzir acetil-CoA, NADH, FADH2 (e corpos cetônicos no fígado). - Os ácidos graxos de cadeia média e curta entram na mitocôndria independentemente da lançadeira da carnitina.

**Genética** - Gene CPT2 (cromossomo 1p32). Autossômica recessiva. Mutação comum na forma miopática: S113L.

**Formas clínicas** 1. Forma adulta/miopática (a mais comum, leve): episódios recorrentes de dor muscular, fraqueza, rabdomiólise com mioglobinúria (urina escura/cor de chá, CK elevada) desencadeados por exercício prolongado, jejum, frio, infecção ou estresse. Entre os episódios, os pacientes costumam estar normais. Mais comum em homens. A cetogênese hepática geralmente está preservada, portanto a hipoglicemia não é típica. 2. Forma hepatocardiomuscular infantil grave: hipoglicemia hipocetótica, insuficiência hepática, cardiomiopatia, arritmias, convulsões; frequentemente fatal. 3. Forma neonatal letal: falência de múltiplos sistemas, disgenesia renal/rins císticos, defeitos de migração neuronal.

**Diagnóstico** - Acilcarnitinas de cadeia longa elevadas (C16, C18:1) no perfil de acilcarnitinas plasmáticas/triagem neonatal (relação (C16 + C18:1)/C2 elevada); CK elevada durante as crises; mioglobinúria. Confirmar com dosagem enzimática (fibroblastos/músculo) ou teste genético. A biópsia muscular pode mostrar acúmulo de lipídios, mas costuma ser normal entre os episódios.

**Tratamento** - Evitar jejum e exercício extenuante prolongado; refeições frequentes ricas em carboidratos; dieta pobre em gordura; suplementação com triglicerídeos de cadeia média (óleo de TCM), que contornam a lançadeira da carnitina. A suplementação de carnitina tem benefício limitado na CPT-II (e pode ser controversa). Tratar a rabdomiólise com hidratação IV agressiva para prevenir lesão renal aguda.

**Comparações de alto rendimento para as provas** - Deficiência de CPT-I: hipoglicemia hipocetótica, disfunção hepática, carnitina livre elevada (acilcarnitinas baixas); pode ocorrer acidose tubular renal. Músculo geralmente poupado. - Deficiência de CPT-II: predomínio muscular, rabdomiólise, acilcarnitinas de cadeia longa elevadas. - Deficiência primária de carnitina (defeito do transportador OCTN2): hipoglicemia hipocetótica, cardiomiopatia dilatada, fraqueza muscular; carnitina livre plasmática baixa; responde à suplementação de carnitina. - Deficiência de MCAD: o distúrbio da oxidação de ácidos graxos mais comum no geral; hipoglicemia hipocetótica após jejum, acidúria dicarboxílica, vômitos, letargia; acilcarnitinas C8-C10 elevadas. - Doença de McArdle (GSD V, deficiência de miofosforilase): também causa cãibras induzidas por exercício e mioglobinúria, mas com o fenômeno do "segundo fôlego" (second wind), resposta plana do lactato venoso no teste isquêmico do antebraço e acúmulo de glicogênio subsarcolemal. - Mnemônico: CPT-I = "Intake" para o espaço intermembranas (limitante, inibida pela malonil-CoA); CPT-II = "Inside" a matriz.

**Armadilhas** - Apresenta-se com sintomas musculares após jejum/exercício, diferenciando-se da glicogenose pela ausência do fenômeno do segundo fôlego e pela elevação normal do lactato no teste isquêmico do antebraço. - Alguns medicamentos (p. ex., valproato, ibuprofeno, diazepam e estatinas em pacientes suscetíveis) e anestésicos podem precipitar crises na deficiência miopática de CPT-II.