cuidados paliativos em hospice

**Definição e elegibilidade (benefício hospice do Medicare, EUA)** - O paciente tem uma doença terminal com expectativa de vida ≤6 meses se a doença seguir o curso esperado. Dois médicos (o médico assistente e o diretor médico do hospice) devem certificar isso. - O paciente (ou seu representante) opta pelo hospice e concorda em renunciar ao tratamento curativo ou modificador da doença para o diagnóstico terminal. - O prognóstico não é um ponto de corte fixo. Os pacientes podem ser recertificados em períodos de benefício (dois períodos de 90 dias, depois períodos ilimitados de 60 dias) se continuarem elegíveis. Os pacientes podem revogar o hospice a qualquer momento e voltar aos cuidados curativos. - Diagnósticos comuns: câncer, insuficiência cardíaca terminal, DPOC, demência (p. ex., FAST estágio 7), hepatopatia terminal/cirrose, doença renal terminal (se a diálise for interrompida), ELA e outras doenças neurodegenerativas.

**Hospice vs. cuidados paliativos (distinção de alto rendimento)** - *Cuidados paliativos*: oferecidos em qualquer estágio de doença grave, junto com a terapia curativa ou de prolongamento da vida, e sem exigência de prognóstico. - *Hospice*: oferecido apenas próximo ao fim da vida, substitui a intenção curativa e exige prognóstico de ≤6 meses. - Todo hospice é paliativo, mas nem todo cuidado paliativo é hospice.

**Equipe interdisciplinar** - Médico, enfermeiro, assistente social, capelão, auxiliar de saúde domiciliar, voluntários e conselheiros de luto. - O cuidado é prestado no domicílio (mais comum), em instituição de longa permanência, em unidade de hospice para internação ou no hospital. - Níveis de cuidado: cuidado domiciliar de rotina, cuidado domiciliar contínuo (crise), cuidado hospitalar geral (sintomas não controlados em casa) e cuidado de repouso (respite care; até 5 dias para aliviar os cuidadores). - O apoio ao luto da família continua por cerca de 13 meses após o óbito.

**Manejo dos sintomas** - Dor/dispneia: opioides (morfina) são a primeira linha para ambas. Titular até o conforto; não há dose máxima. Aplica-se o princípio do *duplo efeito*: a intenção é o alívio dos sintomas, não apressar a morte, e isso é ética e legalmente aceitável. Adicionar um regime intestinal (sene ± polietilenoglicol) sempre que opioides forem iniciados. - Náusea: haloperidol, metoclopramida, ondansetrona. - Secreções terminais ("death rattle"): glicopirrolato, escopolamina ou atropina. - Ansiedade/agitação/delirium: benzodiazepínicos, haloperidol. - Anorexia/caquexia: foco na alimentação por conforto. A nutrição/hidratação artificial geralmente não traz benefício na demência avançada ou no fim da vida. - As intervenções limitam-se àquelas que melhoram o conforto. Suspender medicamentos desnecessários (p. ex., estatinas) e exames laboratoriais/monitoramento de rotina.

**Ética/comunicação (favoritos do Step 2 CK/Step 3)** - Hospice não é "desistir" nem eutanásia. Não é suicídio assistido por médico. - Discutir as metas de cuidado com uma abordagem estruturada (p. ex., SPIKES para comunicar más notícias). - Respeitar a autonomia do paciente. Honrar as diretivas antecipadas, DNR/DNI e POLST. O procurador de saúde decide se o paciente não tiver capacidade. - Pacientes podem ser admitidos no hospice com uma ordem de DNR, mas o DNR *não* é exigido para a admissão no hospice. - O hospice cobre medicamentos, equipamentos e serviços relacionados ao diagnóstico terminal. Acomodação e alimentação em uma instituição geralmente não são cobertas. - O encaminhamento oportuno é importante. O encaminhamento tardio (<7 dias antes do óbito) limita o benefício para o paciente e a família.

**Pérolas para a prova** - Prognóstico ≤6 meses e foco no conforto = hospice. - Um paciente que deseja quimioterapia ou diálise para o diagnóstico terminal geralmente não é elegível para hospice, mas os cuidados paliativos são apropriados. - Opioides para dispneia no fim da vida não apressam a morte quando titulados adequadamente. - Não suspender opioides por medo de depressão respiratória ou de dependência na doença terminal.