curva de Frank-Starling

**Definição:** A lei de Frank-Starling afirma que a força de contração ventricular (volume sistólico) é proporcional ao comprimento inicial do sarcômero do cardiomiócito, ou seja, ao volume diastólico final (VDF) ou pré-carga. "O coração bombeia o que recebe."

**Mecanismo:** - O aumento da pré-carga distende os sarcômeros até o comprimento ideal (~2,2 µm), em que a sobreposição actina-miosina é ótima. - A distensão aumenta a sensibilidade da troponina C ao Ca2+ (ativação dependente do comprimento) e aumenta os efeitos do espaçamento da rede de miofilamentos, de modo que a contração é mais forte sem alteração dos transientes de Ca2+ intracelular. - Ramo ascendente = faixa fisiológica normal. Além da sobreposição ideal (o ramo descendente, observado principalmente em corações insuficientes hiperdistendidos), a força diminui.

**Eixos:** Eixo X = pré-carga (VDF, PDFVE, PCP ou pressão atrial direita como substitutos). Eixo Y = volume sistólico, débito cardíaco ou trabalho sistólico.

**Deslocamentos da curva (fundamentais para as provas):** - *Para cima e para a esquerda (aumento da contratilidade):* estimulação simpática (β1), digoxina, dobutamina, milrinona, aumento do Ca2+. A mesma pré-carga gera maior VS, e o VSF diminui. - *Para baixo e para a direita (diminuição da contratilidade):* insuficiência cardíaca sistólica (p. ex., miocardiopatia dilatada, IAM), betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos, acidose, hipóxia. A mesma pré-carga gera menor VS, e o VSF aumenta. - *Alterações da pré-carga movem-se ao longo da mesma curva:* aumento do retorno venoso (exercício, bolus de fluidos, venoconstrição) sobe na curva. Redução do retorno venoso (hemorragia, venodilatadores como nitroglicerina, diuréticos) desce na curva. - *Pós-carga:* o aumento da pós-carga (p. ex., vasoconstritores) reduz o VS para uma dada pré-carga (deslocamento para baixo). A redução da pós-carga (IECA, hidralazina) aumenta o VS (deslocamento para cima).

**Significado clínico:** - Equilíbrio batimento a batimento dos débitos dos ventrículos direito e esquerdo. Por exemplo, o aumento do débito do VD eleva a pré-carga do VE, de modo que o débito do VE aumenta para se igualar. - A inspiração aumenta o retorno venoso ao coração direito, aumentando o VS do VD. O VE passa então a receber menos sangue, e seu VS diminui (uma versão exagerada é o pulso paradoxal). - Insuficiência cardíaca: o aumento compensatório da pré-carga (retenção de líquidos via SRAA) inicialmente mantém o VS ao longo da curva. Na porção plana ou descendente, a pré-carga adicional causa apenas congestão pulmonar e edema, não mais débito. Diuréticos e venodilatadores reduzem a pré-carga e os sintomas sem grande perda de VS na parte plana da curva. - Disfunção diastólica (ICFEp): o problema é um ventrículo rígido, com relação pressão-volume diastólica final mais íngreme, de modo que um dado VDF gera pressões mais altas. Não é primariamente um problema de contratilidade. - Alças pressão-volume: o aumento da pré-carga alarga a alça (o VDF aumenta, o VS aumenta). O aumento da contratilidade desloca a RPVFS para cima e para a esquerda e diminui o VSF. - Frank-Starling é um mecanismo regulador intrínseco. Ele opera independentemente de estímulo neural, como mostra o coração transplantado desnervado, que aumenta o débito durante o exercício por meio da pré-carga (e, mais tarde, das catecolaminas circulantes).

**Relação com conceitos correlatos:** - Pré-carga ≈ VDF (retorno venoso, volemia, tônus venoso). Pós-carga ≈ pressão aórtica/estresse parietal (LaPlace: T = Pr/2h). Contratilidade é a capacidade intrínseca, independente da pré-carga e da pós-carga. - Fração de ejeção = VS/VDF; a FE está reduzida na disfunção sistólica (<40% na ICFEr). - A curva de débito cardíaco (Guyton) traçada junto com a curva de Frank-Starling determina o ponto de operação de equilíbrio da circulação.

**Pontos importantes:** - Aumento da contratilidade: aumento do VS, aumento da FE, diminuição do VSF. - Exercício: aumento do retorno venoso, da FC e da contratilidade, em conjunto, elevam o DC. - Hipovolemia e hemorragia reduzem a pré-carga, o que diminui o VS (descem na mesma curva).