defeito do tubo neural

Os defeitos do tubo neural surgem do fechamento incompleto do tubo neural, que normalmente ocorre entre os dias 21-28 da gestação (o fechamento começa na região cervical e prossegue de forma bidirecional). O tubo neural dá origem ao encéfalo e à medula espinhal; a falha de fechamento da extremidade cranial resulta em anencefalia (ausência de grandes estruturas encefálicas, incompatível com a vida), enquanto a falha da extremidade caudal causa espinha bífida, que varia da espinha bífida oculta (defeito vertebral leve, frequentemente assintomático, coberto por pele, às vezes com um tufo de pelos) a formas mais graves: meningocele (as meninges protruem através do defeito vertebral) e mielomeningocele (as meninges e a medula espinhal protruem; é a forma mais grave e mais comum associada a déficits neurológicos). A encefalocele envolve herniação de tecido encefálico e meninges através de um defeito no crânio.

Etiologia: A deficiência de folato é o fator de risco modificável mais significativo; o folato é essencial para a síntese de DNA e a metilação durante a formação do tubo neural. Outros fatores de risco incluem diabetes materno, obesidade, hipertermia (p. ex., febre, uso de banheira de hidromassagem quente no início da gestação) e certos fármacos antiepilépticos (ácido valproico, carbamazepina), que inibem o metabolismo do folato. Fatores genéticos e história familiar também aumentam o risco.

Triagem/Diagnóstico: AFP sérica materna elevada (e AFP no líquido amniótico) sugere um DTN aberto devido ao extravasamento de proteínas fetais para o líquido amniótico; segue-se ultrassonografia detalhada para confirmar o defeito e amniocentese para dosagem de acetilcolinesterase, se necessário. Os achados ultrassonográficos incluem o "sinal do limão" (achatamento/recorte dos ossos frontais) e o "sinal da banana" (anormalidade cerebelar) associados à malformação de Arnold-Chiari II, que comumente acompanha a mielomeningocele.

Prevenção: Recomenda-se que todas as mulheres em idade fértil tomem suplementação de ácido fólico (400 mcg/dia) antes da concepção e no início da gestação; mulheres com gestações anteriores afetadas por DTN ou em uso de fármacos antiepilépticos necessitam de doses mais altas (4 mg/dia).

Significado clínico: Os DTN são uma das principais causas de mortalidade infantil e de incapacidade a longo prazo, com manifestações que incluem déficits motores e sensitivos abaixo do nível da lesão, disfunção intestinal/vesical, hidrocefalia e malformação de Chiari II. O manejo é multidisciplinar, podendo envolver correção cirúrgica pré-natal em casos selecionados de mielomeningocele, ou correção pós-natal para reduzir o risco de infecção e de dano neural adicional.