desfiladeiro torácico

**Anatomia – três espaços de compressão** 1. **Triângulo interescalênico**: entre os músculos escalenos anterior e médio e a primeira costela. Contém as raízes/troncos do plexo braquial e a ARTÉRIA subclávia (a VEIA subclávia passa anteriormente ao escaleno anterior, não pelo triângulo). 2. **Espaço costoclavicular**: entre a clavícula (anterior/superior) e a primeira costela (posterior/inferior). Contém a veia subclávia, a artéria e o plexo. Estreita-se com a depressão/retração dos ombros. 3. **Espaço retropeitoral menor (subcoracóideo)**: profundamente ao tendão do músculo peitoral menor, próximo ao processo coracoide. O feixe neurovascular pode ser comprimido na hiperabdução.

**Etiologia da síndrome do desfiladeiro torácico (SDT)** - Congênita: costela cervical (do processo costal de C7; ~0,5–1% da população), banda fibrosa de C7 até a primeira costela, músculos escalenos anômalos, processo transverso de C7 alongado. - Adquirida: trauma (lesão em chicote, fratura de clavícula com calo ósseo), atividade repetitiva acima da cabeça (nadadores, arremessadores de beisebol, levantadores de peso), má postura, escalenos hipertrofiados, tumores (o tumor de Pancoast pode simular). - Mais comum em mulheres jovens a de meia-idade (tipo neurogênico).

**Tipos** - **SDT neurogênica (~90–95%)**: compressão do tronco inferior do plexo braquial (C8–T1), frequentemente por costela cervical ou banda fibrosa. Dor e parestesias na distribuição do nervo ulnar (antebraço medial, 4º–5º dedos), fraqueza e atrofia dos músculos intrínsecos da mão (atrofia tenar – "mão de Gilliatt-Sumner"). Pode simular neuropatia ulnar ou radiculopatia de C8. - **SDT venosa (~3–5%)**: compressão ou trombose da veia subclávia → edema do braço, cianose, distensão venosa. **Síndrome de Paget-Schroetter** = trombose de esforço da veia axilar/subclávia em pacientes jovens e ativos após uso repetitivo do braço. - **SDT arterial (<1–2%)**: compressão da artéria subclávia → dilatação pós-estenótica/aneurisma, trombo, embolização distal → palidez, frieza, claudicação, ausência de pulso, isquemia digital. Frequentemente associada a costela cervical.

**Diagnóstico** - Clínico: manobras provocativas – teste de Adson (perda do pulso radial com extensão/rotação do pescoço para o lado acometido e inspiração profunda), teste de Roos (EAST – elevated arm stress test; 3 min de abertura/fechamento das mãos com os braços abduzidos e em rotação externa), teste de Wright (hiperabdução). Baixa especificidade (falsos positivos são comuns). - Exames de imagem: radiografia de tórax/cervical (costela cervical, processo transverso de C7 longo), angiotomografia/angiorressonância ou venografia, ultrassonografia com Doppler (duplex) para os tipos vasculares, RM/neurografia por RM para o plexo. Estudos de condução nervosa/eletroneuromiografia ajudam a excluir síndrome do túnel do carpo e neuropatia ulnar (respostas sensitivas do nervo mediano/cutâneo medial do antebraço reduzidas).

**Tratamento** - Neurogênica: inicialmente conservador – fisioterapia, correção postural, alongamento/fortalecimento dos escalenos; cirurgia (ressecção da primeira costela ± escalenectomia) se refratária. - Venosa: anticoagulação ± trombólise dirigida por cateter, seguida de ressecção da primeira costela. - Arterial: descompressão cirúrgica (ressecção da primeira costela/costela cervical) com reparo arterial/bypass conforme necessário.

**Pontos-chave para provas** - Acometimento do tronco inferior (C8–T1) → perda sensitiva do tipo ulnar e fraqueza intrínseca da mão; diferencia do túnel do carpo (nervo mediano). - Costela cervical → SDT, frequentemente comprimindo o tronco inferior e a artéria subclávia. - A artéria subclávia e o plexo braquial passam entre os escalenos anterior e médio; a veia subclávia passa anteriormente ao escaleno anterior. - O tumor de Pancoast (sulco superior) pode invadir o plexo inferior → síndrome de Horner + dor no braço do tipo ulnar + fraqueza da mão; mantê-lo no diagnóstico diferencial (histórico de tabagismo, massa pulmonar apical). - A paralisia de Klumpke (lesão do tronco inferior, C8–T1) por hiperabdução/tração do braço apresenta-se com "mão em garra" – território semelhante ao da SDT neurogênica. - Diferenciar da paralisia de Erb (tronco superior, C5–C6; "mão de garçom pedindo gorjeta" [waiter's tip]).