Doença de Whipple

Fisiopatologia: Tropheryma whipplei é um actinomiceto gram-positivo, PAS-positivo, em forma de bastonete, que infecta macrófagos, principalmente no intestino delgado, levando a comprometimento do transporte linfático e má absorção. O organismo é de difícil cultivo e costuma ser identificado por PCR ou pela histologia característica.

Quadro clínico: A doença tem uma tétrade clássica: artralgias (frequentemente o sintoma mais precoce, migratórias e acometendo grandes articulações), diarreia, dor abdominal e perda de peso por má absorção. Outras manifestações sistêmicas incluem linfadenopatia, febre baixa, hiperpigmentação, sintomas neurológicos (demência, oftalmoplegia, mioclonia, classicamente mioritmia oculomastigatória) e acometimento cardíaco (endocardite com cultura negativa). O acometimento do SNC pode ocorrer mesmo sem sintomas gastrointestinais e exige tratamento prolongado para prevenir recidiva.

Diagnóstico: A biópsia de intestino delgado mostra macrófagos espumosos PAS-positivos repletos de bacilos na lâmina própria, frequentemente com atrofia das vilosidades. A microscopia eletrônica ou a PCR para DNA de T. whipplei podem confirmar o diagnóstico, especialmente em apresentações atípicas (por exemplo, doença isolada do SNC ou cardíaca). Os macrófagos PAS-positivos devem ser diferenciados da infecção pelo complexo Mycobacterium avium (MAC), que também causa macrófagos PAS-positivos no intestino delgado (diferenciados pela coloração para bacilos álcool-ácido resistentes, positiva no MAC e negativa na doença de Whipple).

Tratamento: É necessária antibioticoterapia de longa duração devido à capacidade do organismo de persistir no meio intracelular e causar recidiva no SNC. Os esquemas típicos incluem ceftriaxona ou penicilina IV inicialmente por 2 semanas, seguidas de sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) por via oral prolongada por 1 a 2 anos, para garantir a penetração no SNC e a erradicação.

Significância clínica: A doença de Whipple é um tópico clássico do USMLE por seu organismo único, seus achados característicos na biópsia e seu acometimento multissistêmico que simula outras doenças disabsortivas ou reumatológicas. Deve ser considerada em pacientes com artralgias, perda de peso e diarreia inexplicadas, especialmente com sintomas neurológicos ou cardíacos.