doença vascular periférica

**Definição/terminologia:** DVP é um termo amplo para os distúrbios da circulação não cardíaca e não intracraniana. Inclui doença arterial (DAP), doença venosa (TVP, insuficiência venosa crônica), vasculites e doença vasoespástica. Em provas, "DVP" geralmente significa DAP, que é a aterosclerose dos vasos aortoilíacos, femoropoplíteos ou tibiais.

**Fatores de risco:** Tabagismo (fator de risco modificável mais forte), diabetes mellitus, HAS, hiperlipidemia, idade >50 anos, DRC e história familiar. A DAP é um equivalente de doença arterial coronariana (DAC), portanto esses pacientes têm alto risco de IAM e AVC.

**Fisiopatologia:** A placa aterosclerótica causa uma estenose fixa. Durante o exercício, a demanda de oxigênio muscular excede a oferta, o que causa dor isquêmica (claudicação). Em repouso, a perfusão é adequada até que a doença seja grave.

**Quadro clínico:** - **Claudicação intermitente:** Dor reprodutível ao caminhar, aliviada pelo repouso em minutos. O local é distal à estenose: panturrilha na doença femoropoplítea, nádega/coxa na doença aortoilíaca. - **Síndrome de Leriche (doença aortoilíaca):** Claudicação de nádega/coxa, disfunção erétil e pulsos femorais diminuídos. - **Isquemia crônica ameaçadora do membro (ICAM):** Dor em repouso (frequentemente noturna, aliviada ao deixar a perna pendente), úlceras que não cicatrizam e gangrena. - **Exame físico:** Pulsos diminuídos ou ausentes, sopros, perda de pelos, pele atrófica e brilhante, palidez à elevação, rubor de declive, extremidade fria e enchimento capilar lento. - **Úlceras arteriais vs venosas:** As úlceras arteriais são dolorosas, com aspecto em saca-bocado, localizadas nos dedos distais/pontos de pressão, com base pálida e sem edema. As úlceras venosas são irregulares, rasas, no maléolo medial, com edema e depósito de hemossiderina, e são menos dolorosas.

**Diagnóstico:** - **ITB** (PAS do tornozelo / PAS braquial): normal 1,0–1,4; ≤0,90 é diagnóstico de DAP; 0,4–0,9 é típico de claudicação; <0,4 sugere isquemia grave/dor em repouso. >1,4 sugere vasos calcificados incompressíveis (diabetes, DRC); nesse caso, usar índice dedo-braço ou registros de volume de pulso. - **Exames de imagem:** Ultrassonografia com Doppler dúplex primeiro, depois angiotomografia ou angiorressonância. A angiografia convencional é o padrão-ouro e é usada antes da intervenção.

**Tratamento:** - **Modificação dos fatores de risco:** Cessação do tabagismo, controle da PA, controle glicêmico e cuidado dos pés em diabéticos. - **Tratamento clínico:** Antiplaquetário (ácido acetilsalicílico ou clopidogrel), estatina de alta intensidade e inibidor da ECA/BRA para HAS. Rivaroxabana em dose baixa associada ao ácido acetilsalicílico pode ser adicionada em pacientes selecionados. - **Tratamento da claudicação:** A terapia com exercício supervisionado é a primeira linha. O cilostazol (inibidor da PDE-3) melhora a distância caminhada, mas é contraindicado na insuficiência cardíaca. A pentoxifilina é menos eficaz. - **Revascularização:** Indicada para claudicação limitante do estilo de vida que não responde ao tratamento e para ICAM. As opções são angioplastia/colocação de stent endovascular ou revascularização cirúrgica (bypass).

**Isquemia aguda do membro (distinguir da DAP crônica):** Os 6 P's são dor (pain), palidez (pallor), ausência de pulso (pulselessness), parestesia (paresthesia), paralisia (paralysis) e poiquilotermia (poikilothermia). As causas são embolia (p. ex., por fibrilação atrial, com início súbito e sem claudicação prévia) ou trombose sobre uma placa crônica. O tratamento é heparina imediata e revascularização urgente (embolectomia, trombólise ou bypass). As complicações incluem síndrome compartimental e lesão de reperfusão (hiperpotassemia, mioglobinúria).

**Diagnóstico diferencial de dor na perna ao caminhar:** - **Claudicação neurogênica (estenose do canal lombar):** A dor é aliviada ao sentar ou inclinar-se para a frente, e os pulsos são normais. - **Claudicação venosa:** Dor em pressão (bursting) com edema, aliviada pela elevação. - **Outros:** Tromboangiite obliterante (doença de Buerger; homens jovens tabagistas, inflamação segmentar de pequenos vasos distais) e fenômeno de Raynaud (vasoespasmo).

**Pontos de alto rendimento:** A DAP é um equivalente de DAC. A causa mais comum de morte em pacientes com DAP é IAM ou AVC. A cessação do tabagismo é a intervenção isolada mais importante. Diabéticos têm maior risco de doença infrapoplítea, vasos incompressíveis e amputação. A doença de Buerger é tratada com a cessação do tabagismo.