dreno de tórax

**Indicações** - Pneumotórax hipertensivo (após descompressão com agulha de emergência), pneumotórax espontâneo grande ou sintomático e pneumotórax traumático (especialmente se o paciente for ventilado ou transportado por via aérea) - Hemotórax (a indicação mais comum no trauma), empiema ou derrame parapneumônico complicado (pH <7,2, glicose <60, Gram ou cultura positivos, ou pus franco) e derrames malignos ou recorrentes - Quilotórax e drenagem após cirurgia torácica

**Colocação (ATLS)** - Local: o "triângulo de segurança" no 4º-5º espaço intercostal (aproximadamente na altura do mamilo), anterior à linha axilar média. É delimitado pela borda lateral do peitoral maior, pela borda lateral do latíssimo do dorso e por uma linha ao nível do mamilo (5º EIC). - Técnica: faça a incisão e depois a dissecção romba sobre a **borda superior da costela**. A veia, a artéria e o nervo intercostais (VAN) correm no sulco costal ao longo da borda **inferior** da costela acima, de modo que passar por cima da costela os evita. Atravesse a pleura parietal e faça uma varredura digital para confirmar a entrada intrapleural e desfazer aderências. Direcione o dreno posterior e superiormente no pneumotórax, ou posterior e inferiormente no caso de líquido. Em seguida, fixe o dreno e obtenha uma radiografia de tórax. - Camadas atravessadas: pele → tecido subcutâneo → músculos intercostais → pleura parietal → espaço pleural.

**Sistema de drenagem (três câmaras)** 1. Câmara de coleta: coleta líquido e sangue e permite medir o débito. 2. Câmara de selo d'água: uma válvula unidirecional que deixa o ar sair, mas não voltar. A **oscilação respiratória (tidaling)** mostra que o dreno está pérvio e no espaço pleural. **Borbulhamento contínuo** significa fuga aérea persistente (p. ex., fístula broncopleural ou conexão frouxa). 3. Câmara de controle de aspiração: regula a aspiração, tipicamente -20 cmH2O.

**Manejo e retirada** - O débito é monitorado. O dreno costuma ser retirado quando a fuga aérea se resolveu e a drenagem é <200 mL/dia (cerca de 150-200 mL/24 h), com confirmação da expansão pulmonar por radiografia de tórax. - A retirada é feita no fim da expiração ou durante a manobra de Valsalva para evitar a reentrada de ar. Coloque um curativo oclusivo.

**Limiares no trauma** - Hemotórax: **>1500 mL** imediatamente na colocação, ou **>200 mL/h por 2-4 horas**, é indicação de toracotomia de emergência.

**Complicações** - Mau posicionamento (subcutâneo ou profundo demais, p. ex., na cissura) - Lesão dos vasos ou do nervo intercostais, pulmão, diafragma, fígado ou baço (se colocado muito baixo) - Infecção ou empiema (administrar antibióticos profiláticos no trauma conforme a política local) - Edema pulmonar de reexpansão (após drenagem rápida de derrame ou pneumotórax crônico e volumoso) - Fuga aérea persistente, enfisema subcutâneo, deslocamento ou obstrução do dreno

**Pontos-chave para provas** - Paciente hemodinamicamente instável com ausência de murmúrio vesicular, hiper-ressonância, desvio da traqueia e distensão das veias do pescoço tem pneumotórax hipertensivo. Trate com **descompressão imediata com agulha** (2º EIC na linha hemiclavicular, ou 4º-5º EIC na linha axilar anterior segundo o ATLS atual), seguida de dreno de tórax. Não espere exames de imagem. - O achado de que o dreno de tórax não oscila mais ("tidaling") pode significar que o pulmão se reexpandiu, mas também pode significar que o dreno está obstruído ou dobrado. - Débito do dreno de tórax quiloso (leitoso, triglicerídeos >110 mg/dL) sugere lesão do ducto torácico. - A análise do líquido pleural usa os **critérios de Light** para diferenciar exsudatos de transudatos. - Cateteres pigtail de pequeno calibre são cada vez mais usados no pneumotórax simples e no derrame, enquanto drenos de grosso calibre (28-36 Fr) são preferidos no hemotórax para evitar coagulação.