encefalite autoimune

**Definição:** Inflamação cerebral imunomediada (principalmente substância cinzenta/sistema límbico) com autoanticorpos contra antígenos neuronais. Causas infecciosas (HSV, etc.) devem ser excluídas, e as duas podem coexistir (a encefalite por HSV pode desencadear encefalite anti-NMDAR).

**Fisiopatologia:** - *Anticorpos contra antígenos de superfície celular/sinápticos* (patogênicos diretos, IgG, em geral internalização/disfunção do receptor mediada por anticorpos, geralmente independente de células T, **mais responsivos ao tratamento**, menor morte neuronal): NMDAR, LGI1, CASPR2, AMPAR, receptor GABA-B, receptor GABA-A, DPPX, IgLON5, mGluR5. - *Anticorpos contra antígenos intracelulares* (paraneoplásicos clássicos; citotoxicidade mediada por células T, **pior resposta, perda neuronal irreversível**): anti-Hu (ANNA-1; carcinoma pulmonar de pequenas células), anti-Ma2 (câncer testicular; límbico/tronco encefálico/diencefálico), anti-CV2/CRMP5, anti-anfifisina, anti-GAD65 (frequentemente não paraneoplásico; síndrome da pessoa rígida, epilepsia, ataxia cerebelar).

**Principais síndromes (alto rendimento):** - **Encefalite anti-NMDAR:** A mais comum. Mulheres jovens (mediana ~21 anos), frequentemente com **teratoma ovariano** (rastrear com RM/US pélvica; teratoma testicular em homens). Doença prodrômica semelhante à gripe → manifestações psiquiátricas proeminentes (psicose, agitação, catatonia, insônia) → déficits de memória, convulsões, rebaixamento do nível de consciência, **discinesias orofaciais** (e outros movimentos anormais), instabilidade autonômica (taquicardia, hipoventilação, PA lábil, hipertermia), hipoventilação central. Anticorpos contra a subunidade GluN1; **os anticorpos no LCR são mais sensíveis/específicos que no soro**. LCR: pleocitose linfocítica, bandas oligoclonais. A RM costuma ser normal. EEG: **extreme delta brush** (característico, mas não sensível). - **Anti-LGI1 (complexo VGKC):** Homens mais velhos; **crises distônicas faciobraquiais**, encefalite límbica, **hiponatremia (SIADH)**, transtorno comportamental do sono REM. Responde bem à imunoterapia; geralmente não paraneoplásica. - **Anti-CASPR2:** Síndrome de Morvan (neuromiotonia, insônia, disautonomia, encefalopatia); associação com timoma. - **Anti-GABA-B:** Encefalite límbica com convulsões refratárias proeminentes; associada a carcinoma pulmonar de pequenas células. - **Anti-AMPAR:** Encefalite límbica; associada a timoma e a câncer de pulmão e de mama. - **Anti-Hu:** Encefalite límbica, neuronopatia sensitiva, degeneração cerebelar; carcinoma pulmonar de pequenas células. - **Anti-Ma2:** Tumores germinativos testiculares; encefalite límbica/do tronco encefálico com hipersonia. - **Anti-IgLON5:** Distúrbio do sono (parassonia NREM/REM, estridor), disfunção bulbar, tauopatia. - **Encefalite límbica (geral):** Perda de memória subaguda, confusão, convulsões, alteração do humor; **hiperintensidade bilateral em T2/FLAIR nos lobos temporais mediais** na RM.

**Diagnóstico:** Início subagudo (<3 meses) de déficits de memória de trabalho, alteração do estado mental ou sintomas psiquiátricos, mais ≥1 dos seguintes: novos achados focais do SNC, convulsões não explicadas por transtorno convulsivo prévio, pleocitose no LCR, RM sugestiva de encefalite; com exclusão razoável de causas alternativas. Investigação: LCR (contagem de células, proteína, bandas oligoclonais, PCR para HSV, painel de anticorpos), anticorpos séricos, RM de encéfalo, EEG e **rastreamento tumoral** (TC de tórax/abdome/pelve, US ou RM pélvica/testicular, ± PET).

**Tratamento:** - Primeira linha: metilprednisolona IV, IGIV e/ou plasmaférese. - Segunda linha (se não houver resposta em ~2 semanas): rituximabe, ciclofosfamida. - **Ressecção do tumor** quando presente (melhora o desfecho). - Cuidados de suporte: controle das convulsões, UTI para instabilidade autonômica/hipoventilação; antipsicóticos usados com cautela. - O tratamento precoce melhora o prognóstico; podem ocorrer recidivas (~12–25% na anti-NMDAR).

**Pérolas para provas:** - Mulher jovem + psicose aguda + convulsões + discinesias + instabilidade autonômica → anti-NMDAR → procurar teratoma ovariano. - Crises distônicas faciobraquiais + hiponatremia → anti-LGI1. - Anticorpo de superfície = tratável/reversível; anticorpo intracelular = mediado por células T, paraneoplásico, pouca resposta. - Diagnóstico diferencial: encefalite por HSV (acometimento do lobo temporal, hemorrágica, tratar empiricamente com aciclovir), síndrome neuroléptica maligna, transtorno psiquiátrico primário, doença de Creutzfeldt-Jakob, encefalopatia de Hashimoto (SREAT; anti-TPO, responsiva a corticoide). - Antipsicóticos podem piorar os sintomas na encefalite anti-NMDAR (reações semelhantes à SNM).