encoprese

**Definição (DSM-5, transtorno de eliminação):** Eliminação repetida de fezes em locais inadequados (roupas ou chão), voluntária ou involuntária, ao menos uma vez por mês durante ≥3 meses, em criança com idade cronológica/de desenvolvimento ≥4 anos. Não é atribuível a uma substância (p. ex., laxantes) nem a uma condição médica, exceto por um mecanismo de constipação. Especificadores: com constipação e incontinência por transbordamento (mais comum) ou sem constipação/transbordamento. A contraparte é a enurese (urina).

**Fisiopatologia (tipo retentivo/por transbordamento):** - A criança retém as fezes por defecação dolorosa (fezes endurecidas, fissura anal), conflito no treinamento do uso do vaso sanitário, medo de banheiros públicos ou estressores. - As fezes se acumulam, causando fecaloma e distensão retal. O reto se dilata e o esfíncter anal interno relaxa reflexamente (reflexo retoanal inibitório), enquanto a sensibilidade retal fica diminuída. - Fezes líquidas ou amolecidas escapam ao redor da massa impactada, causando perda involuntária de fezes. A criança frequentemente não percebe. - Cria-se um círculo vicioso: fezes maiores e mais duras causam mais dor, o que leva a mais retenção.

**Epidemiologia:** Cerca de 1–3% das crianças, com pico aos 5–7 anos. Meninos são mais afetados que meninas (cerca de 3–6:1). Frequentemente coexiste com enurese, ITU (especialmente em meninas) e problemas comportamentais.

**Quadro clínico:** Roupa íntima suja, história de fezes endurecidas ou pouco frequentes, dor abdominal e massa fecal palpável no abdome ou na região suprapúbica. O exame retal pode mostrar ampola retal repleta de fezes e reto dilatado. As crianças podem ter problemas comportamentais e sociais secundários, como vergonha, baixa autoestima e evitação dos colegas.

**Diagnóstico diferencial e sinais de alerta (causas orgânicas a excluir):** - Doença de Hirschsprung: eliminação tardia de mecônio (>48 h), baixo ganho ponderal, fezes explosivas ao exame retal, ampola retal vazia e ausência de células ganglionares na biópsia retal. A manometria anorretal mostra ausência do RRAI. - Anomalias da medula espinal (medula presa, espinha bífida oculta): fosseta sacral ou tufo de pelos, achados neurológicos anormais nos membros inferiores e ausência do reflexo anal. - Hipotireoidismo, hipercalcemia, fibrose cística, doença celíaca e malformações anorretais. - Abuso sexual infantil: considerar se houver mudança súbita no comportamento de eliminação ou outros sinais de abuso.

**Tratamento:** 1. Educação e desmistificação, com abordagem não punitiva. A punição piora a retenção. 2. **Desimpactação:** PEG 3350 oral em dose alta ou enemas (p. ex., fosfato de sódio, óleo mineral) em crianças maiores. Evitar enemas de fosfato de sódio em crianças pequenas e naquelas com doença renal ou doença de Hirschsprung, pelo risco de distúrbio eletrolítico. 3. **Manutenção:** PEG 3350 diário (primeira linha), com ou sem óleo mineral, por meses, além de dieta rica em fibras e líquidos. Laxantes estimulantes, como senna ou bisacodil, podem ser usados como adjuvantes. 4. **Comportamental:** sentar no vaso sanitário de forma programada por 5–10 minutos após as refeições (aproveitando o reflexo gastrocólico), diário evacuatório e reforço positivo com sistemas de recompensa. 5. Biofeedback para defecação dissinérgica; psicoterapia se houver problemas psiquiátricos comórbidos. 6. Reduzir os laxantes lentamente. A recidiva é comum se forem suspensos cedo demais.

**Pérolas para provas:** Encoprese é a criança ≥4 anos com perda de fezes associada a constipação, e o transbordamento de fezes líquidas ao redor do fecaloma é o mecanismo clássico. A primeira linha é a desimpactação seguida de PEG de manutenção com treinamento comportamental do uso do vaso sanitário. Não é sinal de mau comportamento intencional. Não confundir com a doença de Hirschsprung, que se apresenta precocemente na vida.