epidermólise bolhosa

**Definição:** Grupo heterogêneo de genodermatoses caracterizado por formação de bolhas na pele e nas mucosas induzida por trauma mecânico, presente desde o nascimento ou o início da lactância. O nível da clivagem na pele determina o subtipo.

**Principais tipos (pelo nível de clivagem):** 1. **EB simples (EBS)** – Tipo mais comum. Clivagem dentro dos queratinócitos basais (intraepidérmica). Em geral autossômica dominante. Mutações em **KRT5 e KRT14** (queratina 5/14) causam citólise das células basais. As bolhas cicatrizam sem deixar cicatriz. Variantes: localizada (Weber-Cockayne, mãos/pés, pior em clima quente), Dowling-Meara (bolhas agrupadas herpetiformes, a forma mais grave de EBS). Mutações da plectina (PLEC) estão associadas à EBS com distrofia muscular. 2. **EB juncional (EBJ)** – Clivagem na **lâmina lúcida**. Autossômica recessiva. Mutações em **laminina-332 (LAMA3, LAMB3, LAMC2)**, **colágeno XVII (COL17A1)** ou integrina α6β4 (associação com atresia pilórica, ITGA6/ITGB4). A EBJ de Herlitz costuma ser letal na lactância: acometimento mucoso grave, tecido de granulação exuberante (periorificial, perioral), hipoplasia do esmalte, acometimento das vias aéreas (choro rouco) e déficit de crescimento. 3. **EB distrófica (EBD)** – Clivagem na **sublâmina densa** (derme superficial) por defeito do **colágeno tipo VII (COL7A1)**, principal componente das **fibrilas de ancoragem**. Pode ser autossômica dominante (mais leve) ou recessiva (grave; Hallopeau-Siemens). Cicatriza com **cicatrizes, milia e distrofia ungueal**. EBD recessiva grave: deformidades em luva (pseudossindactilia) de mãos e pés, estenoses esofágicas (disfagia), erosões corneanas, desnutrição, anemia e alto risco de **carcinoma espinocelular agressivo e metastático** (principal causa de morte). 4. **Síndrome de Kindler** – Níveis de clivagem mistos/variáveis; mutação em **FERMT1 (kindlina-1)**; AR. Características: bolhas acrais na lactância, fotossensibilidade, poiquilodermia, atrofia da pele e fragilidade gengival/periodontite.

**Características clínicas:** Bolhas/erosões em locais de fricção ou trauma (mãos, pés, cotovelos, joelhos), sinal de Nikolsky positivo (de forma variável), erosões mucosas, perda ou distrofia ungueal, anomalias dentárias e complicações, incluindo infecção/sepse, perda proteica, anemia e déficit de crescimento.

**Diagnóstico:** Biópsia de pele de bolha recém-induzida com **mapeamento antigênico por imunofluorescência** e/ou **microscopia eletrônica de transmissão** para determinar o plano de clivagem; confirmado por teste genético. A H&E de rotina muitas vezes não é diagnóstica.

**Manejo:** De suporte/multidisciplinar: manuseio delicado, curativos não aderentes (p. ex., silicone), cuidados com as feridas, controle de infecção, suporte nutricional, controle da dor, manejo das estenoses e vigilância de CEC (especialmente na EBD recessiva). Tratamentos mais novos incluem terapia gênica tópica (beremagene geperpavec, B-VEC, um vetor HSV-1 que fornece COL7A1, aprovado para EBD) e folhas de queratinócitos autólogos com correção gênica (prademagene zamikeracel, aprovado para EBD recessiva), além de oleogel-S10 tópico (triterpenos da bétula) para a cicatrização de feridas.

**Diagnóstico diferencial das doenças bolhosas (alto rendimento em provas):** - **Penfigoide bolhoso** – adquirido, autoanticorpos contra hemidesmossomos (BP180/BP230), subepidérmico; IgG/C3 linear na ZMB; idosos. - **Epidermólise bolhosa adquirida (EBA)** – autoimune adquirida; anticorpos IgG contra o **colágeno tipo VII**; doença mecanobolhosa de início na vida adulta que simula a EBD; clivagem abaixo da lâmina densa (a contraparte "adquirida" da EBD). Associada a DII (Crohn). - **Pênfigo vulgar** – anti-desmogleína 3 (±1); clivagem intraepidérmica suprabasal; aspecto em "lápide"; Nikolsky positivo. - **SSJ/NET** – necrose epidérmica de espessura total induzida por fármacos. - **Síndrome da pele escaldada estafilocócica** – a toxina esfoliativa cliva a desmogleína 1 (camada granulosa). - **Dermatite herpetiforme** – depósitos granulares de IgA nas papilas dérmicas; associada ao glúten.

**Recurso mnemônico:** "Simplex = Superficial (keratin, no scar); Junctional = lamina lucida (laminin, lethal Herlitz); Dystrophic = Deep (collagen VII, scarring, SCC)." Também "VII holds the anchor" – as fibrilas de ancoragem são de colágeno tipo VII.

**Associações principais:** Queratina 5/14 → EBS; laminina-332 / colágeno XVII / integrina α6β4 → EBJ; colágeno VII → EBD; kindlina-1 → Kindler; cicatrizes + CEC → EBD recessiva; atresia pilórica → EBJ com defeito de integrina α6β4 (e algumas EBS com plectina/ITGB4).