epifisiólise proximal do fêmur

**Definição/Fisiopatologia:** Fratura de Salter-Harris tipo I através da zona hipertrófica da cartilagem fisária. A metáfise (colo do fêmur) se desloca anterior e superiormente (rotação externa), enquanto a epífise permanece no acetábulo, de modo que a cabeça parece deslizar posterior e inferiormente. A causa são forças mecânicas de cisalhamento sobre uma fise enfraquecida. O enfraquecimento resulta de obesidade (maior carga, além de cabeça femoral mais retrovertida), crescimento rápido durante a puberdade e fatores hormonais (hormônio do crescimento e esteroides sexuais afetam a resistência da fise).

**Epidemiologia/Fatores de risco:** O pico de idade é de 10-16 anos, e os meninos são mais afetados que as meninas. A obesidade é o fator de risco mais forte. Etnia afro-americana e das ilhas do Pacífico também aumenta o risco. A doença bilateral ocorre em cerca de 20-40% dos casos. Idade jovem na apresentação (<10 anos) ou idade mais avançada (>16 anos) deve levar à busca de um distúrbio endócrino ou metabólico subjacente: hipotireoidismo, deficiência/suplementação de hormônio do crescimento, hipogonadismo, pan-hipopituitarismo, osteodistrofia renal (DRC) ou radioterapia prévia.

**Apresentação clínica:** - Dor no quadril, na virilha, na coxa ou no joelho (referida via nervo obturatório). Dor no joelho com exame normal do joelho deve levar ao exame do quadril. - Claudicação (antálgica ou de Trendelenburg) ou incapacidade de apoiar o peso. - Ao exame: limitação da rotação interna, da abdução e da flexão. O membro afetado é mantido em rotação externa e pode parecer encurtado. - Sinal de Drehmann: rotação externa obrigatória do quadril com a flexão passiva. - EPF estável: o paciente consegue apoiar o peso (com ou sem muletas). EPF instável: o paciente não consegue apoiar o peso nem com muletas, e há alto risco de necrose avascular (NAV).

**Diagnóstico:** - Radiografias simples: incidências AP da pelve e perfil em rã (ou perfil com raio horizontal). - Linha de Klein: uma linha traçada ao longo da borda superior do colo do fêmur deve cruzar a cabeça femoral. Na EPF ela não cruza, ou a cabeça é assimétrica em comparação com o lado oposto. - Achados precoces: alargamento ou irregularidade da fise. - Descrição clássica: "bola de sorvete escorregando da casquinha" (a cabeça escorrega do colo). - A RM é útil para o pré-deslizamento quando as radiografias são normais.

**Manejo:** - Não apoio imediato do membro (muletas ou cadeira de rodas) e encaminhamento ortopédico urgente. - Cirurgia: fixação percutânea in situ com um único parafuso canulado através da fise. Não reduzir o deslizamento à força, pois isso aumenta o risco de NAV. - A fixação profilática do quadril contralateral é considerada em pacientes de alto risco (endocrinopatia, pouca idade). - Avaliar distúrbios endócrinos em pacientes atípicos.

**Complicações:** - Necrose avascular da cabeça femoral (a mais temida, especialmente com deslizamentos instáveis ou redução forçada). - Condrólise (necrose aguda da cartilagem e estreitamento do espaço articular). - Impacto femoroacetabular. - Osteoartrite precoce. - Discrepância de comprimento dos membros inferiores. - Deslizamento contralateral.

**Diagnósticos diferenciais (comparações de alto rendimento):** - Doença de Legg-Calvé-Perthes: NAV idiopática da cabeça femoral, entre 4 e 8 anos, em criança baixa e magra com idade óssea normal ou atrasada. A radiografia mostra o sinal do crescente e a cabeça femoral achatada. - Sinovite transitória: de 3 a 10 anos, após doença viral, com a criança afebril ou com febre baixa e marcadores inflamatórios normais ou levemente elevados. - Artrite séptica: febre, incapacidade de apoiar o peso e elevação de leucócitos/VHS/PCR (critérios de Kocher). Requer aspiração articular e drenagem cirúrgica urgente. - Displasia do desenvolvimento do quadril: lactentes (sinais de Ortolani e Barlow).

**Pérola para a prova:** Um menino obeso de 12 anos com dor no joelho e claudicação tem EPF até que se prove o contrário. Solicite radiografia do quadril, mantenha-o sem apoiar o peso e encaminhe-o para fixação cirúrgica.