esfíncter anal externo

**Anatomia** - Músculo esquelético estriado que forma o esfíncter externo do canal anal; é contínuo superiormente com o puborretal (levantador do ânus). Tradicionalmente dividido em partes subcutânea, superficial e profunda. - Situa-se externa/distalmente ao esfíncter anal interno (EAI), que é a continuação da musculatura lisa circular do reto. O sulco interesfincteriano (linha branca de Hilton) marca o limite entre o EAI e o EAE e é palpável ao exame. - Irrigação: artéria retal inferior (da artéria pudenda interna). - Inervação: nervo retal inferior, ramo do nervo pudendo (S2–S4, "S2, 3, 4 keeps the poop off the floor" [S2, 3, 4 mantêm as fezes longe do chão]). Controle voluntário (somático). - Drenagem venosa e linfática: abaixo da linha pectínea, drena pelas veias retais inferiores para a veia pudenda interna e, depois, para a veia ilíaca interna (sistêmica). A linfa vai para os linfonodos inguinais superficiais. - A sensibilidade do canal anal abaixo da linha pectínea é conduzida pelo nervo retal inferior (somático, sensível à dor). É por isso que as hemorroidas externas são dolorosas e as internas não.

**Fisiologia** - EAI: involuntário, músculo liso, tonicamente contraído, responde por ~70–80% do tônus anal de repouso. A inervação parassimpática (nervos esplâncnicos pélvicos S2–S4) causa relaxamento durante a defecação. A inervação simpática (nervo hipogástrico) mantém a contração. - EAE: voluntário, responde por ~20% do tônus de repouso e é responsável pela pressão máxima de contração voluntária. - Reflexo retoanal inibitório: a distensão retal causa relaxamento reflexo do EAI. O EAE se contrai para manter a continência (reflexo de proteção) até que a defecação seja socialmente apropriada. O relaxamento voluntário do EAE e do puborretal permite a defecação. - A continência também depende da alça do puborretal (mantém o ângulo anorretal), da complacência retal, da consistência das fezes e da sensibilidade.

**Significado clínico** - **Incontinência fecal:** Mais comumente causada por lesão obstétrica (laceração perineal de terceiro ou quarto grau), cirurgia anorretal, neuropatia do pudendo (trabalho de parto prolongado, esforço evacuatório crônico), doença neurológica (lesão medular, esclerose múltipla, neuropatia diabética) ou radiação. - Graus de laceração obstétrica: 3º grau = envolve o complexo esfincteriano anal (3a <50% do EAE, 3b >50% do EAE, 3c EAE + EAI); 4º grau = envolve também a mucosa anorretal. Os fatores de risco incluem parto a fórceps ou a vácuo, episiotomia mediana, macrossomia, posição occipito-posterior e primeiro parto vaginal. - Avaliação: manometria anorretal (pressões de repouso e de contração), ultrassonografia endoanal (defeitos), latência motora terminal do nervo pudendo e defecografia. - **Fissura anal:** Geralmente na linha média posterior. Causada por trauma que leva a hipertonia e isquemia do EAI. O tratamento inclui fibras, nifedipino ou diltiazem tópicos, nitroglicerina ou toxina botulínica; a esfincterotomia interna lateral é usada nos casos refratários. O EAE não é seccionado, pois isso traria risco de incontinência. - **Fístula/abscesso anorretal:** Classificados pela relação com os esfíncteres (classificação de Parks): interesfincteriana, transesfincteriana, supraesfincteriana, extraesfincteriana. A doença de Crohn é uma associação clássica. A fistulotomia cirúrgica traz risco de incontinência se for seccionada uma porção excessiva do EAE. - **Doença de Hirschsprung:** A falha na migração das células da crista neural causa aganglionose. O EAI não relaxa (reflexo retoanal inibitório ausente), levando a uma zona de transição e a um segmento distal estreitado. - **Síndrome da cauda equina/do cone medular:** Perda do reflexo cutâneo-anal (S2–S4), diminuição do tônus anal e incontinência ou retenção fecal. - **Reflexo cutâneo-anal:** A estimulação da pele perianal causa contração do EAE (aferência e eferência: nervo pudendo). Está ausente em lesões do neurônio motor inferior de S2–S4. - **Lesão ou bloqueio do nervo pudendo:** O bloqueio do pudendo (referência: espinha isquiática) durante o trabalho de parto anestesia o períneo e o EAE. - **Hemorroidas:** As internas ficam acima da linha pectínea (inervação visceral, indolores, sangram). As externas ficam abaixo da linha (inervação somática, dolorosas quando trombosadas).

**Pontos de alto rendimento** - EAE = músculo esquelético, voluntário, nervo pudendo (S2–S4). EAI = músculo liso, involuntário. - O EAI confere o tônus de repouso, o EAE confere o tônus de contração. - Linha pectínea: acima = inervação visceral, linfonodos ilíacos internos, drenagem portal (veia retal superior); abaixo = inervação somática, linfonodos inguinais superficiais, drenagem sistêmica. - A continência fecal é perdida com a ruptura do EAE, classicamente por lesão obstétrica (anel rompido identificável na ultrassonografia endoanal). - Reparo da lesão obstétrica do esfíncter anal: esfincteroplastia término-terminal ou com sobreposição.