fator inibidor mülleriano

**Origem e genética** - As células de Sertoli fetais produzem o MIF/AMH. O SOX9, que está a jusante do SRY no cromossomo Y, induz sua expressão. O gene é o AMH, no cromossomo 19p13, e o receptor é o AMHR2, um receptor com atividade serina/treonina quinase. - O MIF pertence à superfamília do TGF-β. - A secreção começa por volta da 7ª–8ª semana de gestação. Isso ocorre antes da regressão dos ductos müllerianos, que se completa por volta da 10ª semana.

**Diferenciação masculina normal (3 hormônios)** - As células de Sertoli secretam o MIF, que causa a regressão ipsilateral do ducto mülleriano. Se não houver regressão, permanecem útero, tubas e vagina superior. - As células de Leydig secretam testosterona, que age por meio dos ductos de Wolff (mesonéfricos). Estes originam o epidídimo, o ducto deferente, as vesículas seminais e o ducto ejaculatório (**SEED**). - A di-hidrotestosterona (DHT), produzida a partir da testosterona pela 5α-redutase, promove o desenvolvimento da genitália externa (pênis, escroto) e da próstata.

**Desenvolvimento feminino normal** - Sem o SRY não há MIF, de modo que os ductos müllerianos (paramesonéfricos) persistem. Eles formam as tubas uterinas, o útero, o colo do útero e os 2/3 superiores da vagina. - Os ductos de Wolff regridem porque não há testosterona. - O 1/3 inferior da vagina vem do seio urogenital. - No período pós-natal, as células da granulosa dos folículos pré-antrais e antrais pequenos produzem AMH. O AMH sérico reflete a reserva ovariana. Está elevado na SOP e baixo na reserva ovariana diminuída e na proximidade da menopausa. Também é um marcador tumoral dos **tumores de células da granulosa**.

**Correlações clínicas** - **Síndrome da persistência dos ductos müllerianos (SPDM):** é um distúrbio 46,XY com genitália externa masculina normal e testosterona e DHT normais. É causada por mutação no AMH ou no AMHR2. Os pacientes têm útero e tubas uterinas além dos testículos. Costuma se manifestar como criptorquidia ou como achado incidental durante a correção de hérnia inguinal. O risco de neoplasia maligna testicular está aumentado. - **Síndrome de insensibilidade androgênica (46,XY):** o MIF está presente, portanto não há útero, tubas nem vagina superior. A vagina termina em fundo cego. A genitália externa é feminina devido ao defeito do receptor de androgênio. Os testículos são intra-abdominais ou inguinais, e a testosterona e o LH estão elevados. - **Deficiência de 5α-redutase (46,XY):** o MIF e a testosterona são normais, portanto não há estruturas müllerianas. A DHT é deficiente, de modo que a genitália externa é ambígua ao nascimento. A virilização ocorre na puberdade. - **Síndrome de Swyer (disgenesia gonadal 46,XY):** não há testículo funcional, portanto não há MIF nem testosterona. As pacientes têm fenótipo feminino com útero e gônadas em fita (streak). As gônadas precisam ser removidas devido ao risco de neoplasia maligna. - **Agenesia mülleriana (síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser):** 46,XX com ovários normais e caracteres sexuais secundários normais. O útero e a vagina superior estão ausentes, e a causa não é excesso de MIF. - **Disgenesia testicular ou anorquia:** o AMH baixo ajuda a confirmar a ausência de tecido testicular funcional em uma criança com criptorquidia bilateral.

**Dicas de alto rendimento** - O MIF atua de forma ipsilateral. Na DDS ovotesticular ou na disgenesia gonadal mista, pode haver hemiútero do lado de uma gônada disgenética ou em fita (streak). - O MIF é produzido pelas células de Sertoli, não pelas células de Leydig. Um defeito das células de Leydig reduz a testosterona, mas não causa retenção do útero. - Mnemônico: **S**ertoli cells **S**uppress the **M**üllerian ducts. **L**eydig cells make **T**estosterone, which supports the Wolffian ducts. [As células de Sertoli suprimem os ductos müllerianos. As células de Leydig produzem testosterona, que sustenta os ductos de Wolff.]