gasometria arterial

**Valores normais (arteriais):** pH 7,35-7,45; PaCO2 35-45 mmHg; HCO3- 22-26 mEq/L; PaO2 80-100 mmHg; SaO2 >95%. O excesso de bases é de cerca de -2 a +2.

**Coleta:** A artéria radial é o local habitual (realizar antes o teste de Allen ou o teste de Allen modificado). As artérias braquial e femoral são alternativas. Use seringa heparinizada, retire as bolhas de ar e analise no gelo ou prontamente. Atrasos e bolhas de ar reduzem falsamente a PaCO2 e levam a PaO2 para cerca de 150 mmHg. O excesso de heparina pode reduzir o pH e a PaCO2. A gasometria venosa é aceitável para triagem de pH e HCO3-, mas não para oxigenação.

**Interpretação passo a passo:** 1. Verifique o pH: acidemia (<7,35) ou alcalemia (>7,45). 2. Identifique o processo primário. pH baixo com HCO3- baixo indica acidose metabólica. pH baixo com PaCO2 alta indica acidose respiratória. pH alto com HCO3- alto indica alcalose metabólica. pH alto com PaCO2 baixa indica alcalose respiratória. 3. Avalie a compensação (veja abaixo) para detectar um distúrbio misto. 4. Na acidose metabólica, calcule o ânion gap: AG = Na - (Cl + HCO3), normalmente cerca de 8-12. Em seguida, calcule o delta-delta (delta gap) para identificar acidose sem ânion gap ou alcalose metabólica coexistente. 5. Avalie a oxigenação com o gradiente A-a.

**Regras de compensação (alto rendimento):** - Acidose metabólica, fórmula de Winter: PaCO2 esperada = 1,5(HCO3-) + 8 ± 2. Se a PaCO2 medida for maior, há acidose respiratória concomitante. Se for menor, há alcalose respiratória concomitante. - Alcalose metabólica: a PaCO2 sobe cerca de 0,7 mmHg para cada aumento de 1 mEq/L de HCO3-. - Acidose respiratória aguda: o HCO3- sobe 1 para cada aumento de 10 mmHg na PaCO2. - Acidose respiratória crônica: o HCO3- sobe 3,5-4 para cada aumento de 10 mmHg na PaCO2. - Alcalose respiratória aguda: o HCO3- cai 2 para cada queda de 10 mmHg na PaCO2. - Alcalose respiratória crônica: o HCO3- cai 4-5 para cada queda de 10 mmHg na PaCO2. - A compensação respiratória é rápida (minutos a horas). A compensação renal leva dias.

**Acidose metabólica com ânion gap aumentado (MUDPILES/GOLDMARK):** Methanol, Uremia, DKA, Propylene glycol, Isoniazid/Iron, Lactic acidosis, Ethylene glycol, Salicylates [metanol, uremia, cetoacidose diabética, propilenoglicol, isoniazida/ferro, acidose láctica, etilenoglicol, salicilatos]. **Acidose sem ânion gap aumentado (hiperclorêmica):** diarreia, ATR, infusão de solução salina, acetazolamida.

**Alcalose metabólica:** Classifique pelo Cl- urinário. As causas responsivas ao cloreto (<20 mEq/L) incluem vômitos, aspiração nasogástrica e diuréticos. As causas resistentes ao cloreto (>20 mEq/L) incluem hiperaldosteronismo, síndrome de Cushing e síndromes de Bartter/Gitelman.

**Acidose respiratória (hipoventilação):** DPOC, intoxicação por opioides ou sedativos, doença neuromuscular (Guillain-Barré, miastenia gravis), hipoventilação da obesidade, asma grave.

**Alcalose respiratória (hiperventilação):** ansiedade, dor, embolia pulmonar, intoxicação precoce por salicilatos, gestação, altitude elevada, hipoxemia.

**Distúrbio misto clássico:** A intoxicação por salicilatos causa alcalose respiratória primária (estimulação direta do centro respiratório bulbar) associada a acidose metabólica com ânion gap aumentado.

**Oxigenação:** - Equação do gás alveolar: PAO2 = FiO2(Patm - PH2O) - PaCO2/R. Em ar ambiente ao nível do mar, é aproximadamente 150 - PaCO2/0,8. - Gradiente A-a = PAO2 - PaO2. O normal é cerca de (idade/4) + 4, ou aproximadamente <10-15 em adultos jovens. - Gradiente A-a normal com hipoxemia aponta para hipoventilação ou baixa FiO2 (altitude elevada). - Gradiente A-a aumentado aponta para distúrbio V/Q, shunt ou comprometimento da difusão (TEP, pneumonia, SDRA, fibrose pulmonar). - O shunt não corrige com O2 a 100%. - A hipoxemia é definida como PaO2 <60 mmHg (SaO2 <90%). A insuficiência respiratória tipo 1 é hipoxêmica. A tipo 2 é hipercápnica (PaCO2 >50 com acidemia). - A relação PaO2/FiO2 é usada na SDRA (critérios de Berlim): leve 200-300, moderada 100-200, grave <100 com PEEP ≥5.

**Situações especiais:** - Intoxicação por monóxido de carbono: a PaO2 e a SaO2 calculada são normais, mas a carboxiemoglobina medida está elevada. A oximetria de pulso é falsamente normal. Use a co-oximetria. - Metemoglobinemia: a PaO2 é normal, a SaO2 é de cerca de 85% e não responde ao O2, e o sangue tem cor marrom-achocolatada. Trate com azul de metileno. - Intoxicação por cianeto: a PaO2 é normal, o O2 venoso é alto e o lactato está elevado. - Curva de dissociação da oxiemoglobina: o desvio para a direita (↑ H+, CO2, 2,3-BPG, temperatura, exercício) reduz a afinidade pelo O2. O desvio para a esquerda (Hb fetal, CO, metemoglobina, alcalose, hipotermia, ↓2,3-BPG) a aumenta. - Retentores crônicos de CO2 (DPOC): evite a hiperoxigenação. A SpO2 alvo é 88-92%. O excesso de O2 pode atenuar o estímulo hipóxico, piorar o distúrbio V/Q e causar o efeito Haldane, que eleva a PaCO2.

**Pérolas rápidas:** - Vômitos causam alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica. - Diarreia causa acidose metabólica sem ânion gap aumentado. - Cetoacidose diabética e acidose láctica causam acidose metabólica com ânion gap aumentado. - A embolia pulmonar geralmente cursa com alcalose respiratória e gradiente A-a aumentado. - A intoxicação por opioides cursa com acidose respiratória aguda e gradiente A-a normal. - pH normal com PaCO2 e HCO3- anormais sugere distúrbio misto ou processo crônico totalmente compensado. A compensação nunca normaliza totalmente o pH, exceto às vezes na alcalose respiratória crônica.