glioblastoma

**Definição/Classificação:** Glioma astrocítico difuso, IDH-selvagem, grau 4 do SNC da OMS (classificação da OMS de 2021). Os tumores antes chamados de "GBM secundário" com mutação de IDH agora são classificados como astrocitoma, IDH-mutante, grau 4. Um glioma astrocítico difuso IDH-selvagem é classificado como GBM se tiver proliferação microvascular, necrose, mutação do promotor de TERT, amplificação de EGFR ou alterações do número de cópias cromossômicas +7/-10.

**Epidemiologia:** Tumor cerebral maligno primário mais comum em adultos, com pico de idade entre 55 e 65 anos e leve predomínio no sexo masculino. Geralmente supratentorial (lobos frontal e temporal). Fatores de risco: radiação ionizante prévia e síndromes raras (Li-Fraumeni, neurofibromatose tipo 1, Turcot).

**Fisiopatologia/Molecular:** Origina-se de astrócitos ou de células-tronco/progenitoras neurais. Alterações comuns: amplificação/mutação de EGFR (EGFRvIII), perda de PTEN, mutação do promotor de TERT, deleção de CDKN2A/B, +7/-10, mutação de TP53. A metilação do promotor de MGMT prediz melhor resposta à temozolomida. A mutação de IDH1 está associada a menor idade, melhor prognóstico e à categoria astrocitoma, IDH-mutante.

**Patologia:** - Macroscopia: Massa mal delimitada com necrose central, hemorragia e aspecto variegado. Pode cruzar o corpo caloso ("glioma em borboleta"). - Microscopia: Astrócitos pleomórficos e hipercromáticos com alta atividade mitótica. Os achados característicos são a **necrose em pseudopaliçada** (células tumorais alinhadas ao redor de focos necróticos) e a **proliferação microvascular (endotelial)**. - Imuno-histoquímica: GFAP positivo.

**Apresentação clínica:** Cefaleia, convulsões, déficits neurológicos focais, alteração de personalidade ou cognitiva e sinais de hipertensão intracraniana (papiledema, vômitos, alteração do estado mental). A progressão costuma ser rápida, ao longo de semanas a meses. O acometimento do lobo frontal pode causar alteração de personalidade e abulia. O acometimento do lobo temporal pode causar convulsões.

**Exames de imagem:** A RM com gadolínio mostra lesão irregular **com realce em anel**, com necrose central e edema vasogênico circundante. O diagnóstico diferencial das lesões com realce em anel inclui abscesso, metástase, toxoplasmose (no HIV), linfoma primário do SNC e desmielinização (EM tumefativa). A biópsia é necessária para o diagnóstico.

**Tratamento:** Ressecção máxima segura, seguida de radioterapia com temozolomida concomitante e adjuvante (protocolo de Stupp). Os campos de tratamento de tumores (TTFields) podem ser adicionados. A dexametasona reduz o edema vasogênico. Antiepilépticos são usados apenas se ocorrerem convulsões, não de forma profilática. O bevacizumabe (anti-VEGF) é usado na recorrência. A sobrevida mediana é de ~12-18 meses, e a recorrência é quase universal porque o tumor infiltra de forma difusa.

**Pérolas para as provas:** - Lesão em "borboleta" que cruza o corpo caloso = GBM. - Necrose em pseudopaliçada mais GFAP positivo = GBM. - O tumor cerebral primário mais comum do adulto é o GBM em geral, embora o meningioma seja o tumor primário benigno/extra-axial mais comum. As metástases são os tumores cerebrais mais comuns no geral. - Equivalentes pediátricos: astrocitoma pilocítico (cerebelo, fibras de Rosenthal, bom prognóstico) e meduloblastoma. - Contraste com o oligodendroglioma (células em "ovo frito", capilares em "tela de galinheiro", codeleção 1p/19q, calcificações).