glomerulonefrites mediadas por imunocomplexos

**Fisiopatologia** - Mecanismo: hipersensibilidade tipo III. Imunocomplexos circulantes se depositam no glomérulo, ou anticorpos se ligam in situ a antígenos fixos ou implantados (p. ex., PLA2R na nefropatia membranosa primária). A ativação do complemento (C3a, C5a) recruta neutrófilos e monócitos, que lesam a membrana basal glomerular (MBG), o endotélio e o mesângio. - A localização dos depósitos determina a síndrome clínica: - Depósitos subendoteliais e/ou mesangiais: quadro nefrítico (hematúria, cilindros hemáticos, HAS, oligúria, azotemia, proteinúria leve a moderada). - Depósitos subepiteliais (lado do podócito): quadro nefrótico (proteinúria >3,5 g/dia, hipoalbuminemia, edema, hiperlipidemia, lipidúria). - Imunofluorescência: padrão granular ("lumpy-bumpy") de IgG, IgA, IgM e/ou C3. Isso contrasta com: - IF linear: doença anti-MBG (Goodpasture), hipersensibilidade tipo II. - IF negativa ou "pauci-imune": GN associada a ANCA (GPA, PAM, GEPA).

**Principais entidades (alto rendimento)** 1. **GN pós-infecciosa (pós-estreptocócica)** - Ocorre 1–3 semanas após faringite por estreptococo β-hemolítico do grupo A (cepas nefritogênicas) ou 2–4 semanas após infecção de pele. - Apresenta-se com síndrome nefrítica, urina cor de Coca-Cola, edema periorbitário e HAS. É mais comum em crianças. - Exames: C3 baixo (C4 normal, via alternativa), ASO/anti-DNase B elevados. - MO: proliferativa difusa, com neutrófilos. IF: granular. ME: "corcovas" (humps) subepiteliais. Geralmente autolimitada em crianças (tratamento de suporte). 2. **Nefropatia por IgA (doença de Berger)** - GN mais comum no mundo. Apresenta-se com hematúria macroscópica episódica 1–3 dias após infecção de mucosa (VAS ou GI) (sinfaringítica), diferentemente da latência de 1–3 semanas da GNPE. - Patogênese: a IgA1 deficiente em galactose forma imunocomplexos que se depositam no mesângio. - Níveis de complemento normais. IF: IgA mesangial (com C3). ME: depósitos mesangiais. - A vasculite por IgA (púrpura de Henoch-Schönlein) é a forma sistêmica: púrpura palpável, artralgias, dor abdominal e GN. 3. **Nefrite lúpica (LES)** - Classes I–VI da ISN/RPS. A classe IV (proliferativa difusa) é a mais comum e a mais grave. - A classe V é membranosa (nefrótica). - C3 e C4 baixos, anti-dsDNA, anti-Smith. IF em "full-house" (IgG, IgA, IgM, C3, C1q). ME: depósitos subendoteliais. MO: lesões em "alça de arame" (wire-loop). - Tratamento: corticoides mais micofenolato ou ciclofosfamida. 4. **Nefropatia membranosa** - Principal causa de síndrome nefrótica em adultos (adultos brancos). - Primária: anticorpos anti-PLA2R (~70%). Secundária: HBV, HCV, sífilis, LES (classe V), neoplasia, medicamentos (AINEs, penicilamina, ouro). - MO: MBG difusamente espessada. Coloração pela prata: "espículas e cúpulas" (spike and dome). ME: depósitos subepiteliais. IF: granular. - Risco de trombose de veia renal e outros eventos tromboembólicos. 5. **Glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP)** - Apresenta-se com quadro misto nefrítico/nefrótico. MO: duplicação da MBG em "trilho de bonde" (tram-track) por interposição mesangial. - Tipo por imunocomplexos: infecções crônicas (HBV, HCV), crioglobulinemia, doença autoimune. C3 e C4 baixos (via clássica). - A glomerulopatia por C3 (doença de depósito denso, C3GN) é mediada por complemento, e não por imunocomplexos (fator nefrítico de C3, via alternativa). 6. **GN crioglobulinêmica** - Associada ao HCV. Apresenta-se com padrão de GNMP, púrpura palpável, artralgias e C4 baixo (± C3 baixo). 7. **Outras** - GN relacionada a infecção: endocardite (S. aureus), nefrite de derivação (shunt), associada ao HBV, associada ao HCV. - GN fibrilar e GN imunotactoide.

**Padrões de complemento (cobrados com frequência)** - Apenas C3 baixo: GNPE (via alternativa), glomerulopatia por C3. - C3 e C4 baixos: nefrite lúpica, GNMP (por imunocomplexos), crioglobulinemia, GN associada a endocardite. - Complemento normal: nefropatia por IgA, anti-MBG, vasculite por ANCA, nefropatia membranosa (tipicamente).

**Abordagem clínica** - Urina tipo 1 com microscopia (hemácias dismórficas, cilindros hemáticos), quantificação de proteína urinária, sorologias (FAN, anti-dsDNA, complemento, ASO, HBV/HCV, crioglobulinas, ANCA, anti-MBG) e biópsia renal (MO, IF, ME). - O tratamento é direcionado à causa subjacente: suporte (diuréticos, controle da PA, IECA/BRA para proteinúria), imunossupressão para lúpus, nefropatia por IgA grave e nefropatia membranosa primária (p. ex., rituximabe), e antivirais para HBV/HCV.

**Diferenciação da GNRP (GN crescêntica) não mediada por imunocomplexos** - Tipo I: anti-MBG (IF linear). - Tipo II: por imunocomplexos (IF granular), p. ex., GNPE, lúpus, nefropatia por IgA. - Tipo III: pauci-imune (associada a ANCA). - Crescentes (fibrina e células epiteliais parietais) são vistas na MO em todos os tipos.