HDL

**Estrutura e apolipoproteínas** - Lipoproteína mais densa (maior razão proteína:lipídio) e de menor tamanho. - Principal apolipoproteína: ApoA-I (ativa a LCAT). Também carrega ApoC-II e ApoE, que doa aos quilomícrons e ao VLDL. - Sintetizado pelo fígado e pelo intestino como HDL nascente (discoide), pobre em lipídios.

**Transporte reverso do colesterol** 1. O HDL nascente (ApoA-I) capta colesterol livre de células periféricas e macrófagos por meio da ABCA1. Mutações causam a doença de Tangier. 2. A LCAT (lecitina-colesterol aciltransferase) esterifica o colesterol, aprisionando-o no núcleo e formando o HDL maduro, esférico. 3. Os ésteres de colesterol são entregues ao fígado pelo SR-B1 (captação direta). Alternativamente, a CETP os transfere para VLDL/IDL/LDL em troca de triglicerídeos, e essas partículas são então depuradas pelo fígado.

**Outras funções** - Reservatório de ApoC-II e ApoE para outras lipoproteínas. - Efeitos antioxidante, anti-inflamatório e protetor do endotélio.

**Valores de referência (em jejum)** - HDL baixo: <40 mg/dL em homens, <50 mg/dL em mulheres. - HDL >60 mg/dL é um "fator de risco negativo" em calculadoras mais antigas de risco de DCVAS.

**Fatores que aumentam o HDL** - Exercício - Ingestão moderada de álcool - Estrogênio - Niacina (o fármaco mais eficaz) - Fibratos (modesto) - Estatinas (modesto)

**Fatores que reduzem o HDL** - Tabagismo - Obesidade e resistência à insulina/síndrome metabólica (com TG elevados) - Sedentarismo - Esteroides anabolizantes - Betabloqueadores, tiazídicos (efeito pequeno) - Genéticos: mutações da ApoA-I, deficiência de LCAT, doença de Tangier (defeito da ABCA1, com tonsilas alaranjadas, hepatoesplenomegalia e neuropatia periférica)

**Significado clínico** - HDL baixo faz parte da síndrome metabólica e da dislipidemia aterogênica (TG elevados, LDL pequeno e denso, HDL baixo). - A randomização mendeliana e ensaios clínicos mostram que elevar o HDL com niacina (AIM-HIGH, HPS2-THRIVE) ou com inibidores da CETP (torcetrapibe, dalcetrapibe, evacetrapibe) não reduziu eventos cardiovasculares. O HDL é, portanto, um marcador de risco, não um alvo terapêutico. O LDL-C continua sendo o alvo principal. - A deficiência de CETP causa HDL muito elevado, o que não é claramente protetor. - A deficiência de LCAT causa opacidades corneanas, anemia e doença renal. - Hipoalfalipoproteinemia familiar significa HDL baixo por alterações da ApoA-I.

**Pérolas para o Step 1** - Pense "HDL = Healthy/Happy" para a lipoproteína que remove o colesterol, versus LDL = "Lousy" [saudável/feliz versus péssimo]. - Conheça a cadeia: ApoA-I → LCAT → CETP → fígado. - A niacina é o que mais eleva o HDL, por diminuir seu catabolismo. Também reduz o LDL e os TG, e seus efeitos colaterais são rubor (mediado por prostaglandinas, reduzido pelo ácido acetilsalicílico), hiperglicemia e hiperuricemia.