hemorragia em estilhaço

**Definição/aspecto:** Estrias pequenas (1–3 mm), lineares, vermelho-escuras a marrons, dispostas longitudinalmente no leito ungueal, na direção do crescimento da unha. Vermelhas no início (sangue fresco), tornando-se marrons/pretas com o tempo. Não esmaecem à pressão e crescem para fora junto com a unha.

**Fisiopatologia:** As cristas epiteliais (rete ridges) longitudinais do leito ungueal contêm capilares alinhados paralelamente ao eixo da unha. O extravasamento de sangue de capilares lesados se acumula nesses sulcos, produzindo o formato em "estilhaço". Os mecanismos incluem: - Microêmbolos (sépticos ou bland) alojados em capilares distais - Lesão de pequenos vasos por imunocomplexos ou vasculítica - Microtrombos (p. ex., síndrome antifosfolípide) - Trauma mecânico direto

**Significado clínico/associações:** - **Endocardite infecciosa (EI):** Associação clássica em provas, p. ex., *S. aureus* em usuários de drogas IV (aguda, tricúspide) ou estreptococos do grupo viridans em valvas lesadas (subaguda). Nos critérios de Duke modificados, as hemorragias em estilhaço são em geral consideradas um fenômeno vascular/embólico (e são um achado inespecífico). Outros estigmas periféricos de EI incluem: - Lesões de Janeway: lesões maculares indolores nas palmas/plantas, por êmbolos sépticos - Nódulos de Osler: nódulos dolorosos nas polpas dos dedos das mãos/dos pés, por imunocomplexos - Manchas de Roth: hemorragias retinianas com centro pálido - Petéquias e hemorragias conjuntivais - **Causa mais comum no geral:** Trauma (especialmente em trabalhadores braçais, frequentemente de proximal para distal no leito ungueal distal). As lesões relacionadas a trauma ocorrem tipicamente em apenas 1–2 unhas, na parte distal da unha. - **Outras causas:** - Vasculite (p. ex., poliarterite nodosa, granulomatose com poliangeíte) - Síndrome antifosfolípide e LES - Artrite reumatoide - Triquinelose (*Trichinella spiralis*), com edema periorbital, mialgia e eosinofilia - Psoríase, que pode causar alterações ungueais, incluindo pitting, onicólise e manchas em gota de óleo - Doença fúngica das unhas - Escorbuto e outras coagulopatias - Medicamentos, como anticoagulantes, tetraciclinas e quimioterapia - Doenças crônicas como doença renal, hipertensão e diabetes - Doenças hematológicas

**Pontos de alto rendimento para provas:** - Várias hemorragias em estilhaço em um paciente com febre e sopro novo devem levar à investigação de EI. Isso significa coletar pelo menos 3 conjuntos de hemoculturas antes dos antibióticos, seguidos de ecocardiograma (ETT e, se necessário, ETE). - A especificidade é baixa. Uma única lesão distal em uma pessoa saudável geralmente é traumática, e elas não são diagnósticas de EI. - Diferenciar de outros achados ungueais: - Hematoma subungueal: maior e causado por trauma agudo - Melanoníquia: estria pigmentada que não resulta de sangue - Unhas de Terry: dois terços proximais brancos, vistas na cirrose - Linhas de Muehrcke: bandas transversais brancas pareadas, vistas na hipoalbuminemia - Baqueteamento digital: visto no câncer de pulmão, na EI e na cardiopatia cianótica - Coiloníquia: unhas em colher, vistas na deficiência de ferro

**Manejo:** Tratar a causa subjacente. As lesões em si não precisam de tratamento específico e desaparecem à medida que a unha cresce (cerca de 3–6 meses para as unhas das mãos).