hemorroidas externas

As hemorroidas são estruturas vasculares normais que se tornam sintomáticas quando ingurgitadas, prolapsadas ou trombosadas. As hemorroidas externas originam-se distalmente à linha pectínea (linha anatômica/denteada) a partir do plexo venoso hemorroidário inferior, que drena para a veia pudenda interna e, por fim, para a veia ilíaca interna (circulação sistêmica). Como essa região é recoberta por anoderma (epitélio escamoso modificado) e inervada pelo nervo retal inferior (ramo do nervo pudendo, S2-S4), as hemorroidas externas têm inervação somática e, portanto, são dolorosas, ao contrário das hemorroidas internas, que surgem acima da linha pectínea a partir do plexo hemorroidário superior (circulação portal via veia retal superior), são recobertas por epitélio colunar e são viscerais (indolores) devido à inervação autonômica.

Fisiopatologia: O aumento da pressão intra-abdominal (esforço evacuatório, constipação, gestação, obesidade, tosse crônica, dieta pobre em fibras) leva ao ingurgitamento venoso e ao deslocamento inferior dos coxins anais, causando dilatação e potencial trombose do plexo hemorroidário externo.

Apresentação clínica: Nódulo perianal, dor (especialmente com trombose, apresentando-se como um nódulo azulado e doloroso à palpação na margem anal), prurido, sangramento (geralmente menor que nas hemorroidas internas) e plicomas cutâneos após a resolução de hemorroidas trombosadas.

Complicações: A trombose aguda leva a dor intensa e súbita e a uma massa perianal palpável, dolorosa e arroxeada. O tratamento é feito com excisão (se dentro de 72 horas e com dor intensa) ou com manejo conservador (banhos de assento, analgésicos, emolientes fecais) se a apresentação for mais tardia.

Diagnóstico: Principalmente clínico, por meio de inspeção e toque retal. A anuscopia pode ajudar a avaliar as hemorroidas internas.

Tratamento: Conservador (aumento da ingestão de fibras e líquidos, emolientes fecais, banhos de assento, analgésicos tópicos) para casos não complicados. Excisão cirúrgica para hemorroidas externas trombosadas de apresentação aguda ou para hemorroidas grandes sintomáticas.

Principais associações do USMLE: A hipertensão portal NÃO causa hemorroidas (equívoco comum); as varizes anorretais são diferentes das hemorroidas e estão associadas à hipertensão portal, mas as duas são entidades fisiopatologicamente distintas, frequentemente confundidas nas questões. Diferenciar hemorroidas (dilatação dos coxins venosos, comuns, relacionadas ao esforço evacuatório) de varizes anorretais (shunt portossistêmico devido à hipertensão portal, observado na cirrose).