herpes recorrente

**Fisiopatologia** - Infecção primária: o HSV entra por superfícies mucosas ou pele lesada. Ele se replica nas células epiteliais e depois segue por transporte axonal retrógrado até os corpos celulares dos neurônios sensitivos. - Latência: o HSV-1 classicamente fica latente no gânglio trigeminal, e o HSV-2 nos gânglios sacrais (lombossacrais). Durante a latência, o vírus fica transcricionalmente quiescente, exceto pelos transcritos associados à latência (LATs), e não há produção de vírus infeccioso. - Reativação: os gatilhos incluem estresse, febre ("bolhas de febre"), exposição a UV, menstruação, trauma, procedimentos odontológicos e imunossupressão (HIV, transplante, corticoides). O vírus retorna à pele ou à mucosa por transporte axonal anterógrado. Aí causa lesões ou eliminação viral assintomática. - Os episódios recorrentes são mais leves e mais curtos que a doença primária devido à imunidade humoral e celular preexistente. Muitas vezes têm pródromo (formigamento, queimação, prurido) e lesões localizadas no mesmo dermátomo ou local.

**Formas clínicas** - Herpes labial (HSV-1): vesículas recorrentes na borda vermelha do lábio. - Herpes genital (mais frequentemente HSV-2, mas o HSV-1 é cada vez mais comum): vesículas/úlceras dolorosas recorrentes. O HSV-2 recorre com mais frequência que o HSV-1 genital. - Ceratite herpética (HSV-1): úlcera dendrítica na córnea evidenciada com fluoresceína. As recorrências podem causar cicatriz e cegueira. - Panarício herpético: infecção do dedo em profissionais de saúde. - Eczema herpético: infecção cutânea disseminada na dermatite atópica. - Eritema multiforme recorrente associado ao HSV: lesões em alvo que seguem os surtos de herpes. - Meningite de Mollaret: meningite linfocítica recorrente benigna, geralmente causada pelo HSV-2. - O herpes-zóster (cobreiro) é a forma recorrente (reativada) do VZV, não do HSV. Acomete gânglios da raiz dorsal ou de nervos cranianos, com exantema dermatomal.

**Diagnóstico** - A PCR do líquido da lesão é o teste mais sensível e específico. - O esfregaço de Tzanck mostra células gigantes multinucleadas com inclusões intranucleares de Cowdry A. É inespecífico porque o VZV tem o mesmo aspecto. - A cultura viral e a imunofluorescência direta são alternativas. - A sorologia (IgG tipo-específica) mostra exposição prévia, mas não a etiologia da lesão.

**Tratamento** - Análogos de nucleosídeos: aciclovir, valaciclovir, fanciclovir. São ativados pela timidina-quinase viral e inibem a DNA polimerase viral, causando terminação da cadeia. - A terapia episódica reduz a duração das lesões. A terapia supressiva é para recorrências frequentes (≥6 por ano) e reduz a transmissão. - Cepas resistentes ao aciclovir (mutantes de timidina-quinase), principalmente em imunocomprometidos, são tratadas com foscarnete (análogo de pirofosfato que não precisa de ativação pela TK). O cidofovir é uma alternativa. - Toxicidade do aciclovir: nefropatia cristalina, portanto hidratar o paciente. - A trifluridina tópica é usada na ceratite.

**Pontos de alto rendimento** - Os herpesvírus são vírus envelopados de DNA de fita dupla (dsDNA) linear. - O HSV-1 causa encefalite (lobo temporal) e o HSV-2 causa herpes neonatal. Na suspeita de encefalite por HSV, tratar com aciclovir IV. - A transmissão pode ocorrer durante a eliminação viral assintomática. - O risco de herpes neonatal é maior quando a mãe adquire herpes genital primário por HSV próximo ao parto. A cesariana é indicada na presença de lesões ativas ou sintomas prodrômicos no trabalho de parto. - A latência não é erradicada pelos antivirais. Não há cura.