icterícia fisiológica

**Fisiopatologia (por que os recém-nascidos ficam ictéricos):** 1. Aumento da produção de bilirrubina: os neonatos têm grande massa de hemácias com menor tempo de vida (~70-90 dias vs 120 dias), de modo que mais heme é catabolizado (heme → biliverdina pela heme oxigenase → bilirrubina não conjugada pela biliverdina redutase). 2. Diminuição da conjugação hepática: atividade imatura da UDP-glicuronosiltransferase hepática (UGT1A1) ao nascimento, de modo que a bilirrubina não é conjugada de forma eficiente. 3. Aumento da circulação êntero-hepática: intestino estéril, com poucas bactérias para converter a bilirrubina conjugada em urobilinogênio/estercobilina, além da β-glicuronidase intestinal que desconjuga a bilirrubina, permitindo sua reabsorção. O atraso na alimentação e na eliminação do mecônio piora esse quadro. 4. A captação hepática reduzida (baixa ligandina/proteína Y) contribui.

**Principais características:** - Hiperbilirrubinemia não conjugada (indireta): a bilirrubina direta é <10-20% da total. - Início após 24 horas; o pico da bilirrubina sérica total nos recém-nascidos a termo costuma ser ≤12-13 mg/dL por volta dos dias 3-5 (prematuros podem ter pico mais alto e mais tardio, dia 5-7). - Progressão cefalocaudal (face → tronco → extremidades). - O lactente está bem, com alimentação normal e exame físico normal. - Resolve-se espontaneamente em ~1-2 semanas, à medida que a UGT1A1 amadurece e a alimentação se estabelece.

**Sinais de alerta de icterícia patológica:** - Início nas primeiras 24 horas (pensar em hemólise: incompatibilidade ABO/Rh, deficiência de G6PD, esferocitose hereditária, TORCH/sepse). - Aumento >5 mg/dL/dia (ou >0,2 mg/dL/h), ou bilirrubina total acima dos limiares de fototerapia/exsanguineotransfusão para a idade e os fatores de risco (nomograma da AAP). - Bilirrubina direta >1 mg/dL se a total for <5, ou >20% da total (pensar em atresia biliar, hepatite neonatal, cisto de colédoco, colestase por nutrição parenteral total, doença metabólica). - Persiste por >2 semanas nos recém-nascidos a termo (3 semanas nos prematuros). - Sinais de doença (má aceitação alimentar, letargia, hepatoesplenomegalia, palidez).

**Diagnósticos diferenciais/causas relacionadas a distinguir (alto rendimento):** - Icterícia associada ao aleitamento (ingestão inadequada): primeira semana, por desidratação/baixa ingestão e aumento da circulação êntero-hepática. Corrige-se com melhora da alimentação/apoio à lactação. - Icterícia do leite materno: início mais tardio (após o dia 5-7), pico em 2 semanas, pode durar de semanas a meses; devida à β-glicuronidase e a outros fatores do leite. Benigna; manter o aleitamento materno. - Crigler-Najjar tipo I (ausência de UGT1A1; grave, risco de kernicterus, sem resposta ao fenobarbital) vs tipo II (atividade reduzida; responde ao fenobarbital). Síndrome de Gilbert (redução leve da UGT1A1, manifesta-se mais tarde com estresse/jejum). Dubin-Johnson e Rotor causam hiperbilirrubinemia conjugada. - Doença hemolítica do recém-nascido (teste de Coombs positivo na incompatibilidade Rh/ABO).

**Complicações da hiperbilirrubinemia não conjugada grave:** - Encefalopatia bilirrubínica aguda → kernicterus (encefalopatia bilirrubínica crônica): a bilirrubina não conjugada é lipossolúvel, atravessa a barreira hematoencefálica imatura e deposita-se nos núcleos da base (especialmente no globo pálido), no hipocampo e nos núcleos do tronco encefálico. Manifestações: letargia, má aceitação alimentar, hipotonia seguida de hipertonia/opistótono, choro agudo; as sequelas incluem paralisia cerebral coreoatetoide, perda auditiva neurossensorial, paralisia do olhar para cima e displasia do esmalte dentário. - Fatores de risco para neurotoxicidade: prematuridade, hemólise, sepse, acidose, hipoalbuminemia, fármacos que deslocam a bilirrubina da albumina (sulfonamidas, ceftriaxona).

**Manejo:** - Icterícia fisiológica: observação, alimentação adequada (aleitamento materno frequente) e monitorização da bilirrubina (bilirrubinometria transcutânea para triagem, confirmada pela bilirrubina sérica total; marcar no nomograma da AAP específico por hora de vida). - Fototerapia quando acima dos limiares específicos para idade e risco: luz azul-esverdeada (~460-490 nm) converte a bilirrubina em isômeros hidrossolúveis (lumirrubina, isômeros configuracionais) excretados sem conjugação. Efeitos adversos: fezes amolecidas, exantema cutâneo, desidratação, síndrome do "bebê bronzeado" (com hiperbilirrubinemia direta) e lesão retiniana (proteger os olhos). - Exsanguineotransfusão quando a bilirrubina está próxima dos limiares de neurotoxicidade ou há sinais de encefalopatia bilirrubínica aguda apesar de fototerapia intensiva. - Imunoglobulina intravenosa (IVIG) na doença hemolítica isoimune.

**Pérolas para provas:** - Icterícia <24 h = patológica (hemólise até que se prove o contrário). - Hiperbilirrubinemia conjugada em neonato nunca é fisiológica. Investigar atresia biliar (fezes acólicas, urina escura, bilirrubina direta elevada; cintilografia com HIDA/ultrassonografia com "sinal do cordão triangular"; procedimento de Kasai idealmente antes de 8 semanas). - Cefalo-hematoma e equimoses aumentam a carga de bilirrubina. - O fenobarbital induz a UGT1A1, mas não é de primeira linha na icterícia neonatal.