Infarto de zona de fronteira

**Definição:** Infarto das áreas de "zona de fronteira" (watershed), as zonas limítrofes distais entre dois territórios arteriais. Essas regiões recebem sangue dos ramos mais distais de cada artéria, por isso são as primeiras a falhar quando a pressão de perfusão cai.

**Fisiopatologia:** - Causa: hipoperfusão sistêmica, como hipotensão grave, parada cardíaca, choque hemorrágico ou séptico, cirurgia cardíaca (especialmente CABG com circulação extracorpórea) ou estenose grave da carótida com queda hemodinâmica. Não é causada por um único vaso ocluído. - Mecanismo: quando a pressão arterial média cai, os campos distais de artérias adjacentes não têm reserva colateral, de modo que a isquemia é maior na fronteira. - Costuma ser bilateral e simétrico na hipoperfusão global. Pode ser unilateral se houver estenose ou oclusão grave da carótida interna ipsilateral.

**Zonas de fronteira no encéfalo:** 1. **Zona de fronteira ACA–ACM** (parassagital, córtex frontal superior e parietal) - Causa a síndrome do "homem no barril": fraqueza proximal bilateral dos braços e dos ombros (diplegia braquiofacial), com relativa preservação dos braços distais e das pernas. - Pode causar fraqueza proximal das pernas e, às vezes, afasia motora ou sensitiva transcortical se ocorrer no hemisfério dominante. 2. **Zona de fronteira ACM–ACP** (junção parieto-occipito-temporal) - Causa distúrbios visuais, como quadrantanopsia ou hemianopsia homônima, síndrome de Balint (simultanagnosia, ataxia óptica, apraxia oculomotora) e agnosia visual. 3. **Zona de fronteira interna (profunda):** substância branca profunda entre os ramos superficiais (corticais) e profundos (lenticuloestriados) da ACM, vista nos exames de imagem como um padrão em "colar de pérolas" no centro semioval e na corona radiata.

**Outros locais clássicos de zona de fronteira (alto rendimento em patologia):** - **Flexura esplênica** do cólon (fronteira AMS/AMI, ponto de Griffiths) → colite isquêmica. A **junção retossigmoide** (ponto de Sudeck) é outro local. - **Hipocampo (células piramidais de CA1), células de Purkinje do cerebelo e camadas 3, 5 e 6 do neocórtex** são seletivamente vulneráveis à hipóxia. São locais de vulnerabilidade seletiva, e não verdadeiras zonas de fronteira arteriais. - **Rim:** a medula renal e o túbulo proximal/ramo ascendente espesso são vulneráveis à necrose tubular aguda isquêmica. - **Coração:** o subendocárdio é vulnerável por ser a região mais distante das artérias coronárias epicárdicas.

**Imagem:** - A DWI da RM mostra difusão restrita em padrão em cunha ou linear (em faixa) ao longo das zonas de fronteira. - Patologia: os "neurônios vermelhos" da lesão hipóxica aguda aparecem 12–24 horas após o insulto. Seguem-se necrose de coagulação, depois infiltração por macrófagos, depois necrose liquefativa e cicatriz glial.

**Manejo:** - Restaurar a pressão de perfusão tratando a causa de base (reposição volêmica, vasopressores, suporte do débito cardíaco) e evitando hipotensão. - Avaliar a doença carotídea com angiotomografia, angiorressonância ou ultrassonografia com Doppler (duplex). Revascularizar (endarterectomia ou colocação de stent carotídeo) se houver estenose sintomática de alto grau. - A trombólise não é útil quando não há trombo oclusivo.

**Pontos-chave para provas:** - Fraqueza proximal bilateral dos braços após parada cardíaca ou hipotensão → zona de fronteira ACA/ACM ("homem no barril"). - Déficits visuais após hipotensão → zona de fronteira ACM/ACP. - Dor abdominal e diarreia sanguinolenta após hipotensão em idoso → colite isquêmica na flexura esplênica. - Contrastar com o AVC embólico, que tem início súbito em um único território vascular (infarto cortical em cunha) e costuma ser causado por fibrilação atrial ou placa carotídea. - Contrastar com o infarto lacunar, que é uma lipo-hialinose de pequenos vasos decorrente de hipertensão. Acomete estruturas profundas (cápsula interna, núcleos da base, tálamo, ponte) e causa síndromes motoras ou sensitivas puras.