infecções do trato urinário

Fisiopatologia: as ITU ocorrem quando uropatógenos (predominantemente bacilos gram-negativos) ascendem pela uretra para colonizar a bexiga (cistite) ou ascendem mais, pelos ureteres, até os rins (pielonefrite). As mulheres são desproporcionalmente afetadas devido à uretra mais curta e à proximidade com o ânus. Principais organismos: Escherichia coli (a mais comum, usa fímbrias tipo 1/fímbrias P para aderência), Staphylococcus saprophyticus (segundo mais comum em mulheres jovens sexualmente ativas), Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis (produtor de urease, alcaliniza a urina, associado a cálculos de estruvita), Enterococcus faecalis e Pseudomonas aeruginosa (associada a cateter). Fatores de risco: sexo feminino, atividade sexual, gravidez, cateterismo urinário, diabetes, obstrução do trato urinário/cálculos, refluxo vesicoureteral e imunossupressão.

Apresentação clínica: a cistite apresenta-se com disúria, polaciúria/urgência miccional, dor suprapúbica e possivelmente hematúria, sem sintomas sistêmicos. A pielonefrite apresenta-se com febre, calafrios, dor no flanco, dor à palpação do ângulo costovertebral (CVA), náuseas/vômitos, e pode mostrar cilindros leucocitários no exame de urina (patognomônicos, distinguem da cistite). ITU complicadas ocorrem em pacientes com anormalidades anatômicas, cateteres, gravidez ou imunocomprometimento, exigindo investigação mais ampla.

Diagnóstico: exame de urina mostrando piúria (>10 leucócitos/campo de grande aumento), esterase leucocitária e nitritos positivos (os nitritos indicam organismos gram-negativos que reduzem nitratos) e bacteriúria. Urocultura com >10^5 UFC/mL confirma o diagnóstico (limiares menores em pacientes sintomáticos ou em amostras obtidas por cateter). Exames de imagem (ultrassonografia renal, TC) são reservados para casos recorrentes, complicados ou refratários, para avaliar obstrução ou abscesso.

Tratamento: cistite não complicada—nitrofurantoína, sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) ou fosfomicina. Pielonefrite—fluoroquinolonas (p. ex., ciprofloxacino) ou ceftriaxona, frequentemente exigindo cursos mais longos; hospitalização em casos graves ou na incapacidade de tolerar a ingestão oral. Gestantes necessitam de antibióticos seguros (evitar fluoroquinolonas e SMX-TMP em certos trimestres); a bacteriúria assintomática na gravidez deve ser tratada devido ao risco de pielonefrite e trabalho de parto prematuro.

Complicações: ITU recorrentes, pielonefrite evoluindo para abscesso renal ou sepse, pielonefrite enfisematosa (mais comum em diabéticos) e pielonefrite crônica levando a cicatrizes renais, particularmente com refluxo vesicoureteral em crianças.

Associações de alto rendimento: Proteus e cálculos de estruvita, cilindros leucocitários específicos de pielonefrite, S. saprophyticus em mulheres jovens e fatores de virulência da E. coli (fímbrias, hemolisinas).