isquemia mesentérica crônica

Fisiopatologia: A isquemia mesentérica crônica geralmente surge de estenose aterosclerótica grave ou oclusão da vasculatura mesentérica (tronco celíaco, artéria mesentérica superior, artéria mesentérica inferior). Devido à extensa circulação colateral entre esses vasos, a doença sintomática geralmente exige estenose significativa de pelo menos duas das três artérias. Durante a digestão, o fluxo sanguíneo esplâncnico normalmente aumenta 2 a 3 vezes para atender às demandas metabólicas; na isquemia mesentérica crônica, os vasos estenóticos não conseguem suprir essa demanda, levando a um desequilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio, com dor abdominal pós-prandial surda, em cólica (angina intestinal), tipicamente 15 a 30 minutos após a refeição e com duração de 1 a 2 horas.

Quadro clínico: A tríade clássica inclui (1) dor abdominal pós-prandial, (2) perda de peso significativa por evitação de alimentos (sitofobia), já que os pacientes aprendem a evitar a dor comendo menos, e (3) sopro abdominal à ausculta, por fluxo turbulento através dos vasos estenóticos. A dor costuma ser periumbilical ou epigástrica. Os pacientes frequentemente apresentam outras manifestações de aterosclerose sistêmica (doença arterial coronariana, doença arterial periférica, doença cerebrovascular) e fatores de risco em comum: tabagismo, diabetes, hipertensão, hiperlipidemia, idade avançada.

Diagnóstico: A angiotomografia ou a ultrassonografia com Doppler (duplex) é usada para demonstrar estenose/oclusão dos vasos mesentéricos. A angiografia mesentérica por cateter continua sendo o padrão-ouro, particularmente para o planejamento da revascularização. O diagnóstico exige correlacionar os achados de imagem de estenose significativa com os sintomas clínicos, pois a estenose assintomática das artérias mesentéricas é comum em idosos devido ao fluxo colateral.

Tratamento: Revascularização por angioplastia/stent endovascular (preferida como primeira linha, especialmente em pacientes de maior risco cirúrgico) ou por bypass cirúrgico aberto (particularmente em pacientes mais jovens e mais saudáveis ou quando a abordagem endovascular falha). A modificação dos fatores de risco (cessação do tabagismo, estatina, antiagregante plaquetário, controle da pressão arterial/glicemia) é essencial devido à aterosclerose sistêmica subjacente.

Complicações/Distinção da isquemia mesentérica aguda: A isquemia mesentérica crônica pode evoluir para isquemia mesentérica aguda se um trombo se formar sobre uma placa aterosclerótica estenótica (isquemia aguda sobre crônica), representando uma emergência cirúrgica com alta mortalidade se não tratada prontamente. Diferentemente da isquemia mesentérica aguda (frequentemente embólica, com dor súbita intensa desproporcional ao exame), a isquemia mesentérica crônica tem início insidioso com sintomas pós-prandiais graduais.