Lp(a)

ESTRUTURA: Lp(a) = partícula de LDL (núcleo de apoB-100) + apolipoproteína(a) ligada por uma ligação dissulfeto. A apo(a) é codificada pelo gene LPA e é estruturalmente homóloga ao plasminogênio (contém os domínios kringle IV e kringle V, além de um domínio de protease inativo). É sintetizada no fígado.

GENÉTICA ESSENCIAL: Os níveis são em sua maioria herdados (codominância autossômica). A concentração plasmática é inversamente relacionada ao tamanho da isoforma da apo(a), que depende do número de repetições do kringle IV tipo 2 (KIV-2). Menos repetições resultam em isoforma menor, secreção hepática mais rápida e níveis mais altos. Os níveis variam conforme a ancestralidade e são mais altos em indivíduos de ascendência africana. Cerca de 20% das pessoas têm níveis elevados.

FISIOPATOLOGIA: A Lp(a) promove doença por três mecanismos. 1. Aterogênico: carreia colesterol e fica retida na íntima. Também carreia fosfolipídios oxidados (OxPL), que são pró-inflamatórios. 2. Pró-trombótico/antifibrinolítico: assemelha-se ao plasminogênio e compete com ele, o que prejudica a fibrinólise. 3. Pró-calcificante: promove a calcificação da valva aórtica.

SIGNIFICADO CLÍNICO: - Lp(a) elevada é um fator de risco independente e causal para DCVAS precoce (IAM, DAP), estenose calcífica da valva aórtica e AVC isquêmico. - Um limiar comum é ≥50 mg/dL (≥125 nmol/L), considerado um fator de aumento de risco. - Suspeitar em DCVAS precoce com história familiar e LDL normal ou modestamente elevado, ou em eventos recorrentes apesar do controle ideal do LDL. - As diretrizes (ACC/AHA 2018; ESC/EAS; NLA) recomendam dosar pelo menos uma vez na vida em pacientes selecionados: aqueles com história familiar de DCVAS precoce ou de Lp(a) elevada, ou com DCVAS inexplicada ou recorrente. Muitas sociedades agora apoiam o rastreamento universal único. - Os ensaios de LDL-C incluem o colesterol da Lp(a), de modo que o LDL-C medido ou calculado pode estar falsamente elevado.

MANEJO: - Mudanças de estilo de vida não a reduzem de forma significativa. - Estatinas não a reduzem e podem aumentá-la discretamente. - A niacina a reduz em ~20-30%, mas não é mais recomendada porque não reduz desfechos. - Os inibidores de PCSK9 a reduzem em ~20-30%. - A aférese de lipoproteínas é usada em pacientes refratários e de alto risco. - Reduzir agressivamente os outros fatores de risco, especialmente o LDL-C, em pacientes com Lp(a) alta. - As terapias emergentes que têm como alvo o mRNA hepático de LPA são pelacarsen (oligonucleotídeo antisense) e olpasiran, lepodisiran e zerlasiran (siRNAs). Ensaios de desfechos (p. ex., Lp(a)HORIZON para pelacarsen) vêm avaliando o benefício cardiovascular.

PÉROLAS DE ALTO RENDIMENTO: - A Lp(a) é a "LDL com cauda semelhante ao plasminogênio": aterogênica mais trombogênica. - É determinada geneticamente e não é modificável pela dieta. - Está associada a DCVAS precoce e estenose aórtica. - Niacina e inibidores de PCSK9 a reduzem modestamente; estatinas não.