MCAD

**Fisiopatologia:** A MCAD catalisa a primeira etapa da beta-oxidação dos ácidos graxos de cadeia média (C6–C12) nas mitocôndrias. A deficiência (autossômica recessiva; gene ACADM no cromossomo 1p31; mutação mais comum c.985A>G, K304E, em pessoas de ascendência do norte da Europa) bloqueia a oxidação de ácidos graxos. Isso causa: (1) comprometimento da produção de acetil-CoA, com redução da cetogênese (hipocetose); (2) redução de NADH/FADH2 e de acetil-CoA, com comprometimento da gliconeogênese (o acetil-CoA normalmente ativa a piruvato carboxilase), levando a hipoglicemia; (3) acúmulo de acil-CoA de cadeia média, que são desviados para ésteres de carnitina (octanoilcarnitina, C8) e ácidos dicarboxílicos.

**Apresentação clínica:** Tipicamente entre 3 meses e 3 anos de idade, desencadeada por jejum, intervalos prolongados entre as mamadas ou doença (gastroenterite, infecção febril) que aumenta a demanda energética. As manifestações incluem vômitos, letargia, convulsões, coma, hipoglicemia hipocetótica, hepatomegalia/disfunção hepática, hiperamonemia leve e elevação das transaminases. Pode simular a síndrome de Reye e causar morte súbita semelhante à SMSL. Os pacientes geralmente estão bem entre os episódios.

**Diagnóstico:** A triagem neonatal por espectrometria de massa em tandem mostra acilcarnitinas C8 elevadas (octanoilcarnitina, também C6 e C10:1). Os ácidos orgânicos urinários mostram acidúria dicarboxílica (ácidos adípico, subérico, sebácico) e hexanoilglicina/suberilglicina. As cetonas urinárias estão baixas ou ausentes durante a hipoglicemia. Confirma-se com teste genético do ACADM. A carnitina livre sérica costuma estar baixa (deficiência secundária de carnitina).

**Tratamento:** Evitar jejum (alimentações frequentes, com lanche ao deitar e amido de milho em crianças maiores). Durante doença ou baixa ingestão oral, administrar dextrose IV (D10) para interromper a lipólise. A suplementação de carnitina é usada em alguns casos, embora a evidência seja limitada. Evitar jejum prolongado e ingestão elevada de gordura (óleo de TCM).

**Associações e comparações de alto rendimento:** - A hipoglicemia hipocetótica é a marca registrada dos defeitos da oxidação de ácidos graxos. Contrasta com a hipoglicemia hipercetótica observada nas glicogenoses e na hipoglicemia cetótica, e com as cetonas elevadas da CAD. - A deficiência primária de carnitina (defeito de OCTN2) causa hipoglicemia hipocetótica, cardiomiopatia e miopatia esquelética. - As deficiências de LCHAD/VLCAD têm maior probabilidade de causar cardiomiopatia, rabdomiólise e arritmias. A MCAD geralmente poupa o coração. - A doença do vômito jamaicano (hipoglicina A do fruto verde do ackee) inibe as acil-CoA desidrogenases e produz um quadro semelhante. - Os triglicerídeos de cadeia média (óleo de TCM) são contraindicados na deficiência de MCAD. - Pérola: O enunciado clássico de prova é um lactente ou criança pequena que fica letárgica ou hipoglicêmica após jejum prolongado ou gastroenterite, com cetonas baixas e acidúria dicarboxílica. A resposta é deficiência de MCAD.