miosite por corpos de inclusão

**Epidemiologia/Apresentação** - Miopatia inflamatória mais comum em pessoas >50 anos; homens > mulheres (ao contrário da polimiosite/dermatomiosite, que predominam em mulheres). - Início insidioso ao longo de anos. Padrão característico: **fraqueza do quadríceps** (quedas frequentes, dificuldade para subir escadas/levantar da cadeira) e **fraqueza dos flexores dos dedos/flexores do punho** (preensão fraca, dificuldade com botões/chaves). Frequentemente assimétrica. O acometimento distal é uma pista, já que PM/DM costumam ser proximais e simétricas. - Disfagia em ~40-60% (acometimento do cricofaríngeo). Pode haver fraqueza facial; os músculos extraoculares são poupados. A sensibilidade é normal. Atrofia leve tardia do quadríceps e dos flexores do antebraço. - Sem exantema cutâneo (vs dermatomiosite); sem associação forte com neoplasia maligna (vs DM).

**Fisiopatologia** - Processo misto, inflamatório e degenerativo. Componente autoimune: linfócitos T CD8+ citotóxicos clonais e macrófagos circundam e invadem fibras musculares não necróticas que expressam MHC classe I (infiltrado endomisial). Componente degenerativo: dobramento incorreto/agregação de proteínas (β-amiloide, tau, TDP-43, p62, ubiquitina), autofagia prejudicada, anormalidades mitocondriais (fibras COX-negativas). - Autoanticorpo: **anti-cN1A (anti-NT5C1A)** em ~50-70%; razoavelmente específico, não é necessário para o diagnóstico. - Associada ao haplótipo ancestral HLA-DR3/8.17; algumas associações com leucemia de linfócitos grandes granulares T, HCV, HIV.

**Diagnóstico** - CK normal a discretamente elevada (geralmente <10× o LSN, bem menor que na PM). - EMG: miopático, frequentemente misto, com unidades motoras de curta duração, pequenas e polifásicas; também pode mostrar características neurogênicas crônicas (unidades grandes), o que pode simular ELA. - **Biópsia muscular (padrão-ouro):** infiltrado mononuclear endomisial (linfócitos T CD8+ invadindo fibras não necróticas), **vacúolos marginados (rimmed vacuoles)** (material granular basofílico na H&E/tricrômico de Gomori), inclusões citoplasmáticas eosinofílicas, depósitos de amiloide positivos ao vermelho do Congo, agregados positivos para ubiquitina/p62/TDP-43, fibras COX-negativas. Microscopia eletrônica: inclusões tubulofilamentosas de 15-18 nm no citoplasma/núcleo. - RM: substituição gordurosa do flexor profundo dos dedos e do quadríceps (às vezes se observa preservação relativa do reto femoral).

**Tratamento/Prognóstico** - **Resposta ruim a corticosteroides, imunoglobulina intravenosa (IVIG) e outros imunossupressores** (ponto-chave de prova; um paciente com "polimiosite" que não responde a corticosteroides deve levar a considerar MCI). - O manejo é de suporte: fisioterapia/terapia ocupacional, prevenção de quedas, manejo da disfagia (avaliação da deglutição, miotomia/dilatação do cricofaríngeo; a IVIG pode ajudar em casos selecionados). Ensaios clínicos com agentes como arimoclomol e sirolimo não estabeleceram benefício claro. - Progressão lenta; a maioria dos pacientes acaba precisando de dispositivos de auxílio; a expectativa de vida é próxima do normal, embora o risco de aspiração seja relevante.

**Comparação de alto rendimento** | | MCI | Polimiosite | Dermatomiosite | |---|---|---|---| | Idade | >50 | Adulto | Bimodal (juvenil e adulto) | | Sexo | M > F | F > M | F > M | | Distribuição | Flexores distais dos dedos e quadríceps, assimétrica | Proximal, simétrica | Proximal, simétrica | | CK | Normal/discretamente ↑ | Acentuadamente ↑ | ↑ | | Biópsia | CD8+ endomisial, vacúolos marginados | CD8+ endomisial | CD4+ perimisial/perivascular, atrofia perifascicular | | Resposta a corticosteroides | Ruim | Boa | Boa | | Pele/Neoplasia maligna | Não | Não | Heliotropo/Gottron; ↑ neoplasia maligna |

**Pérola para prova:** Homem idoso com fraqueza lentamente progressiva do quadríceps e dos flexores dos dedos, disfagia, CK discretamente elevada e sem resposta a corticosteroides, com vacúolos marginados na biópsia = miosite por corpos de inclusão.