NaCl

**Princípios básicos** - Composto iônico: o Na+ é o principal cátion extracelular e o Cl- é o principal ânion extracelular. O [Na+] plasmático é de ~135-145 mEq/L e o [Cl-] de ~95-105 mEq/L. - O Na+ é o principal determinante da osmolalidade plasmática (Posm ≈ 2[Na+] + glicose/18 + BUN/2,8) e do volume do LEC. O Na+ é bombeado ativamente para fora das células pela Na+/K+-ATPase.

**Formulações de fluidos IV** - NaCl a 0,9% (soro fisiológico, SF): isotônico, 154 mEq/L de Na+ e Cl-, ~308 mOsm/L. Permanece no LEC, de modo que cerca de 1/4 fica no intravascular e 3/4 vai para o interstício. Usos: hipovolemia, hemorragia (com hemoderivados), cetoacidose diabética (CAD), hipercalcemia e como fluido administrado junto com transfusões de sangue. - SF em grande volume causa **acidose metabólica hiperclorêmica (sem hiato aniônico aumentado)** por diluição do bicarbonato e perda renal de HCO3-. Cristaloides balanceados, como o Ringer lactato, são uma alternativa. - NaCl a 0,45% (soro meio-fisiológico): hipotônico. É usado como fluido de manutenção e no déficit de água livre (hipernatremia). Pode causar hemólise ou edema cerebral se usado em excesso. - NaCl a 3%: hipertônico (~1027 mOsm/L). É usado na hiponatremia grave sintomática (convulsões, coma) e na hipertensão intracraniana. - O limite de correção é **≤8-10 mEq/L em 24 h** (tipicamente 4-6 mEq/L inicialmente). - A correção excessiva causa a **síndrome de desmielinização osmótica** (mielinólise pontina central). As manifestações são disartria, disfagia, quadriparesia e síndrome do "encarceramento" (locked-in), surgindo 2-6 dias depois. - Glicose a 5% em NaCl a 0,45% (D5 ½SF) é um fluido de manutenção comum. - A solução salina isotônica também trata a hiponatremia por hipovolemia, mas pode piorar a SIADH, em que a osmolalidade urinária é maior que a da solução salina e a água é retida enquanto o Na+ é excretado.

**Fisiologia/manejo renal** - Cerca de 65% do Na+ filtrado é reabsorvido no túbulo proximal. Ramo ascendente espesso: NKCC2, bloqueado pelos diuréticos de alça. Túbulo contorcido distal: NCC, bloqueado pelos tiazídicos. Ducto coletor: ENaC, que a aldosterona estimula e que amilorida/triantereno bloqueiam. - O ADH controla o balanço hídrico, e o SRAA controla o balanço de Na+ e o volume. - Cloreto no suor: o defeito do CFTR na fibrose cística causa Cl- elevado no suor (>60 mEq/L), o que é diagnóstico.

**Associações clínicas** - A hiponatremia é classificada de acordo com o estado volêmico e a osmolalidade sérica: hipovolêmica, euvolêmica (SIADH, polidipsia psicogênica, hipotireoidismo, insuficiência adrenal) e hipervolêmica (ICC, cirrose, síndrome nefrótica). - Hipernatremia: diabetes insipidus e perda de água livre. Tratar com fluidos hipotônicos e corrigir lentamente para evitar edema cerebral. - O excesso de sal na dieta contribui para a hipertensão. - A solução de reidratação oral usa o cotransporte Na+-glicose (SGLT1) no intestino. - O soro fisiológico é usado para lavar acessos, em forma nebulizada (solução salina hipertônica para bronquiolite/FC) e no teste de infusão salina para hiperaldosteronismo primário. - Alcalose metabólica responsiva a salina (responsiva ao cloreto): vômitos, diuréticos. Cl- urinário <20 mEq/L. Melhora com NaCl e reposição volêmica. As causas resistentes à salina incluem hiperaldosteronismo e as síndromes de Bartter/Gitelman, que têm Cl- urinário >20 mEq/L.

**Pontos importantes** - SF = isotônico e não desloca água para dentro nem para fora das células. A solução salina hipertônica puxa água para fora das células (encolhe as células). O fluido hipotônico faz a água entrar nas células. - A acidose hiperclorêmica é uma acidose sem hiato aniônico aumentado (HA normal).