neuropatia autonômica
Resumo
A neuropatia autonômica é a lesão das fibras nervosas autonômicas que controlam funções involuntárias, como frequência cardíaca, pressão arterial, digestão, função vesical e sudorese. É mais comumente causada por diabetes mellitus de longa data, mas também pode resultar de amiloidose, síndrome de Guillain-Barré, doença de Parkinson ou síndromes paraneoplásicas. As manifestações clínicas incluem hipotensão ortostática, gastroparesia, disfunção erétil, taquicardia de repouso e bexiga neurogênica.
Detalhes
A neuropatia autonômica resulta da disfunção das fibras do sistema nervoso simpático e/ou parassimpático, frequentemente por lesão microvascular (como no diabetes) ou por processos infiltrativos/degenerativos. Na neuropatia autonômica diabética, a hiperglicemia crônica leva à glicosilação não enzimática e à lesão microvascular (isquemia dos vasa nervorum) que acomete pequenas fibras autonômicas amielínicas, de modo semelhante ao mecanismo que causa a neuropatia periférica e a retinopatia diabéticas.
Principais manifestações clínicas por sistema: - Cardiovascular: hipotensão ortostática (por comprometimento do reflexo barorreceptor e da vasoconstrição), taquicardia de repouso (sinal precoce devido à desnervação vagal), frequência cardíaca fixa, que não varia com a respiração ou o exercício (perda da variabilidade da frequência cardíaca) e isquemia miocárdica silenciosa (por comprometimento da sensação dolorosa conduzida pelos nervos autonômicos cardíacos) — um risco importante em diabéticos. - Gastrointestinal: gastroparesia (esvaziamento gástrico retardado causando saciedade precoce, náuseas, vômitos), diarreia diabética (frequentemente noturna), constipação, dismotilidade esofágica. - Geniturinário: disfunção erétil (frequentemente um sinal precoce em homens diabéticos), bexiga neurogênica (disfunção do detrusor levando a retenção urinária ou incontinência). - Sudomotor: anidrose (sudorese comprometida, especialmente distal) ou sudorese gustativa. - Pupilar: reflexo fotomotor pupilar diminuído.
O diagnóstico envolve história clínica, aferição dos sinais vitais ortostáticos (queda da PA ≥20/10 mmHg ao ficar em pé), teste de variabilidade da frequência cardíaca com respiração profunda e teste de inclinação (tilt-table). Pacientes diabéticos costumam ser rastreados anualmente para neuropatia autonômica e periférica.
O tratamento é em grande parte sintomático: fludrocortisona ou midodrina para hipotensão ortostática, procinéticos (metoclopramida) para gastroparesia e controle glicêmico rigoroso para retardar a progressão em diabéticos. Outras causas a considerar incluem amiloidose (AL ou relacionada à transtirretina), síndrome de Guillain-Barré (disautonomia aguda), atrofia de múltiplos sistemas (síndrome de Shy-Drager), neuropatia autonômica paraneoplásica (frequentemente com anticorpos anti-Hu) e causas tóxicas/induzidas por fármacos (agentes quimioterápicos como vincristina).
Associações de alto rendimento para provas: neuropatia autonômica diabética causando taquicardia de repouso + hipotensão ortostática + gastroparesia; amiloidose apresentando-se com disfunção autonômica associada a neuropatia periférica e cardiomiopatia; atrofia de múltiplos sistemas apresentando-se com parkinsonismo associado a hipotensão ortostática grave, o que a distingue da doença de Parkinson.
Fontes
- First Aid for the USMLE Step 1
- Harrison's Principles of Internal Medicine
- Kaplan USMLE Step 2 CK Neurology
- UpToDate: Diabetic autonomic neuropathy
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