neuropatia autonômica diabética

Fisiopatologia: A hiperglicemia crônica leva à ativação da via dos polióis, à formação de produtos finais de glicação avançada (AGE), ao estresse oxidativo e à isquemia microvascular (lesão dos vasa nervorum), causando degeneração axonal progressiva das fibras autonômicas simpáticas e parassimpáticas. As fibras C pequenas, não mielinizadas, são afetadas precocemente.

Manifestações clínicas por sistema: - Cardiovascular: Taquicardia de repouso (perda do tônus vagal), hipotensão ortostática (desnervação simpática causando falha da vasoconstrição), redução da variabilidade da frequência cardíaca, isquemia miocárdica silenciosa (percepção da dor anginosa diminuída - perigosa, pode se apresentar com IAM indolor) e aumento do risco de morte súbita cardíaca. - Gastrointestinal: Gastroparesia (esvaziamento gástrico retardado causando saciedade precoce, náuseas, vômitos, controle glicêmico errático), dismotilidade esofágica, diarreia diabética (frequentemente noturna, alternando com constipação), incontinência fecal. - Geniturinário: Disfunção erétil (muito comum, frequentemente um sinal precoce), ejaculação retrógrada, bexiga neurogênica (disfunção do detrusor levando a esvaziamento incompleto, retenção urinária, ITU de repetição). - Sudomotor: Anidrose das extremidades com hiperidrose compensatória do tronco, sudorese gustatória. - Pupilar: Reflexo pupilar à luz diminuído.

Diagnóstico: Suspeita clínica em diabéticos de longa data com mau controle glicêmico. A avaliação autonômica cardiovascular inclui a resposta da frequência cardíaca à respiração profunda, a manobra de Valsalva e as variações da pressão arterial com a postura (sinais vitais ortostáticos - queda da PA sistólica ≥20 mmHg ou da diastólica ≥10 mmHg ao ficar em pé). Estudos do esvaziamento gástrico em caso de suspeita de gastroparesia.

Tratamento: Principalmente o controle glicêmico para retardar a progressão (embora a lesão já existente seja frequentemente irreversível). Tratamento sintomático: fludrocortisona ou midodrina para hipotensão ortostática; metoclopramida ou eritromicina para gastroparesia; sildenafila para disfunção erétil; betanecol para bexiga neurogênica. Orientação do paciente quanto ao risco de quedas e à isquemia silenciosa.

Importância clínica: A NAD é um fator de risco independente de mortalidade em pacientes diabéticos, em grande parte devido ao IAM silencioso e à morte súbita cardíaca por desnervação autonômica cardíaca. O rastreamento é recomendado em pacientes com diabetes tipo 1 de longa data (>5 anos) ou com qualquer diabetes tipo 2 no momento do diagnóstico.