nódulo pulmonar solitário

DEFINIÇÃO: Opacidade pulmonar focal única ≤3 cm, completamente cercada por pulmão. Lesões >3 cm são "massas" e presumem-se malignas até prova em contrário. Frequentemente é achado incidental na radiografia de tórax ou na TC.

ETIOLOGIA: - Benigna (~60-70% em séries mais antigas, depende da prevalência na região): granulomas infecciosos (histoplasmose, TB, coccidioidomicose), hamartoma (tumor benigno mais comum; calcificação em "pipoca", densidade de gordura na TC), nódulo reumatoide, granulomatose com poliangeíte, malformação arteriovenosa, cisto broncogênico, infarto pulmonar, pneumonia redonda e linfonodo intrapulmonar. - Maligna: câncer de pulmão primário (o adenocarcinoma é o tipo mais comum que se apresenta como NPS, geralmente periférico; o carcinoma espinocelular é tipicamente central), carcinoide e metástase solitária (cólon, mama, sarcoma, melanoma e carcinoma de células renais).

CARACTERÍSTICAS QUE FAVORECEM BENIGNIDADE: idade <40 anos, não fumante, tamanho <8 mm, margens lisas e bem definidas, e padrões de calcificação central, difusa/sólida, laminada (concêntrica) ou em pipoca. Estabilidade (sem crescimento) por ≥2 anos nos exames de imagem para nódulos sólidos (tempo de duplicação <20 dias ou >400 dias sugere benignidade).

CARACTERÍSTICAS QUE FAVORECEM MALIGNIDADE: idade >40-50 anos, tabagismo, câncer prévio, história familiar, exposição a asbesto/radônio, localização em lobo superior, tamanho >2-3 cm, margens espiculadas ou lobuladas (sinal da "corona radiata"), calcificação excêntrica ou pontilhada, nódulo novo ou em crescimento, e componente parcialmente sólido ou em vidro fosco (maior risco do espectro do adenocarcinoma: AIS → MIA → adenocarcinoma invasivo). O tempo de duplicação volumétrica típico de malignidade é de ~20-400 dias.

INVESTIGAÇÃO: 1. Comparar com exames de imagem antigos (etapa mais importante e mais barata). Estabilidade ≥2 anos em nódulo sólido = benigno. 2. TC de tórax (cortes finos) para caracterizar tamanho, margens, calcificação, gordura e densidade. 3. Estimar a probabilidade pré-teste de malignidade (p. ex., modelos de Brock/Mayo; baixa <5%, intermediária 5-65%, alta >65%). 4. Baixo risco: seguimento com TC seriada (diretrizes da Fleischner Society para nódulos incidentais, conforme tamanho e risco). Risco intermediário: PET-CT (a malignidade mostra aumento da captação de FDG; falsos negativos com carcinoide, adenocarcinoma in situ e nódulos pequenos <8 mm; falsos positivos com infecção ativa/granulomas) e/ou biópsia. Alto risco: ressecção cirúrgica (ressecção em cunha por VATS) após estadiamento. 5. Opções de biópsia: biópsia transtorácica por agulha guiada por TC (lesões periféricas; risco de pneumotórax), broncoscopia com navegação/EBUS (lesões centrais) ou excisão cirúrgica.

TRATAMENTO: Nódulo maligno ou com alta suspeita em candidato cirúrgico = ressecção (lobectomia preferida para CPNPC em estágio I; SBRT para pacientes não candidatos à cirurgia). Benigno = observação.

PÉROLAS PARA PROVAS: - Causa mais comum de NPS benigno: granuloma infeccioso. Neoplasia benigna mais comum: hamartoma. - Calcificação em pipoca = hamartoma. Gordura na TC = hamartoma. - Borda espiculada + lobo superior + fumante = pensar em câncer. - Lesão >3 cm = massa, tratar como câncer. - Melhor próximo passo para um nódulo recém-descoberto: comparar com exames de imagem prévios e depois solicitar uma TC. - Rastreamento pulmonar: TC de baixa dose anual para idades de 50-80 anos com histórico ≥20 maços-ano que fumam atualmente ou pararam nos últimos 15 anos (USPSTF).