obstrução intestinal

**DEFINIÇÃO / TIPOS** - Obstrução mecânica: bloqueio físico, parcial ou completo. - Obstrução funcional (íleo, pseudo-obstrução): peristalse prejudicada sem bloqueio físico. - Obstrução simples: a luz está bloqueada, mas o suprimento sanguíneo está preservado. - Obstrução em alça fechada: ambas as extremidades de um segmento intestinal estão ocluídas (p. ex., volvo ou alça aprisionada sob uma brida aderencial). Apresenta alto risco de isquemia e perfuração. - Obstrução com estrangulamento: o comprometimento vascular causa isquemia e necrose. É uma emergência cirúrgica.

**ETIOLOGIA** - Obstrução do intestino delgado (OID): - Aderências de cirurgia abdominal ou pélvica prévia (~60-75%, a causa nº 1 em países desenvolvidos). - Hérnias (inguinal, femoral ou incisional encarceradas; causa nº 1 no mundo e em pacientes sem cirurgia prévia). - Neoplasias ou metástases. - Estenoses da doença de Crohn. - Intussuscepção (causa pediátrica clássica; em adultos sugere um ponto de partida, como um tumor). - Íleo biliar (tríade de Rigler: OID, pneumobilia, cálculo biliar ectópico), causado por fístula colecistoentérica com impactação do cálculo na válvula ileocecal. - Volvo, corpo estranho e bezoar. - Obstrução do intestino grosso (OIG): - Câncer colorretal (causa nº 1, geralmente no sigmoide ou cólon esquerdo). - Volvo de sigmoide (idosos, institucionalizados, constipação crônica; sinal do "grão de café", com a alça intestinal apontando para o hipocôndrio direito). - Volvo de ceco (pacientes mais jovens; grão de café apontando para o hipocôndrio esquerdo). - Estenose diverticular. - Causas pediátricas: - Íleo meconial (fibrose cística). - Atresia intestinal. - Má rotação com volvo do intestino médio (vômito bilioso em um neonato). - Estenose pilórica (saída gástrica). - Doença de Hirschsprung. - Intussuscepção (6-36 meses; fezes em "geleia de groselha"). - Causas funcionais: - Íleo pós-operatório. - Distúrbios eletrolíticos (hipocalemia). - Opioides e anticolinérgicos. - Síndrome de Ogilvie (pseudo-obstrução colônica aguda em pacientes hospitalizados ou críticos).

**FISIOPATOLOGIA** - Líquido, gás e secreções acumulam-se proximalmente à obstrução. A aerofagia e a fermentação bacteriana pioram a distensão. - O edema da parede intestinal e o aumento da pressão intraluminal prejudicam o retorno venoso e depois o fluxo arterial, causando isquemia e necrose. - O sequestro para o terceiro espaço e os vômitos causam hipovolemia, alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalemia. - A translocação bacteriana pode causar sepse. - Na OIG com válvula ileocecal competente, forma-se uma alça fechada, e o ceco apresenta maior risco de perfuração (lei de Laplace; o risco é maior com diâmetro >12 cm).

**QUADRO CLÍNICO** - OID: dor periumbilical em cólica, vômitos precoces e biliosos, distensão e obstipação (mais tardia se a obstrução for proximal ou parcial). - OIG: início gradual, distensão proeminente, vômitos tardios (fecaloides) e obstipação e constipação precoces. - Exame físico: distensão, ruídos hidroaéreos de timbre agudo ("tintinabulantes") no início (diminuídos ou ausentes tardiamente), timpanismo e hérnias (sempre examinar a região inguinal e as cicatrizes cirúrgicas). - Sinais de alarme para estrangulamento ou perfuração: dor intensa constante (não em cólica), febre, taquicardia, peritonite, leucocitose, lactato elevado e acidose metabólica.

**DIAGNÓSTICO** - TC de abdome/pelve com contraste IV é o melhor exame. Mostra ponto de transição, dilatação proximal (delgado >3 cm) e colapso distal, e pode identificar a causa e sinais de isquemia (espessamento da parede, pneumatose, edema mesentérico, redução do realce). - Radiografia simples de abdome (frequentemente o exame inicial): - OID: alças dilatadas centralmente, níveis hidroaéreos em "escada", válvulas coniventes cruzando toda a luz e escassez de gás colônico. - OIG: cólon dilatado na periferia, com haustrações que não cruzam toda a luz. - Ar livre sob o diafragma indica perfuração. - Exames laboratoriais: painel metabólico básico (hipocalemia, alcalose de contração, lesão renal aguda), hemograma e lactato. - O contraste hidrossolúvel (Gastrografin) é diagnóstico e terapêutico na OID por aderências. - Volvo de sigmoide: sinal do "grão de café" (radiografia) e "bico de pássaro" (enema contrastado). Intussuscepção pediátrica: sinal do "alvo" ou da "rosquinha" na ultrassonografia.

**TRATAMENTO** - Cuidados iniciais para todos os pacientes: jejum, fluidos IV e reposição eletrolítica, descompressão nasogástrica, analgesia e antieméticos, e sonda vesical de demora para monitorar o débito urinário. - OID parcial ou não complicada por aderências: tratamento conservador (repouso intestinal e sonda nasogástrica), que resolve a maioria dos casos. - A cirurgia de emergência é indicada para: - Obstrução completa com sinais de estrangulamento, isquemia ou peritonite. - Obstrução em alça fechada. - Perfuração. - Hérnia encarcerada. - Falha do tratamento conservador (geralmente 48-72 horas). - Volvo de sigmoide: destorção por sigmoidoscopia se não houver isquemia, seguida de sigmoidectomia eletiva. Ir direto para a cirurgia se houver isquemia ou peritonite. - Volvo de ceco: cirurgia (hemicolectomia direita). - OIG por câncer: stent colônico como ponte para a cirurgia, ou derivação/ressecção (procedimento de Hartmann). - Síndrome de Ogilvie: tratamento de suporte e correção das causas subjacentes. Se o diâmetro do ceco for >10-12 cm ou o paciente não estiver melhorando, administrar neostigmina (contraindicada em obstrução mecânica, bradicardia e broncoespasmo) ou realizar descompressão por colonoscopia. - Intussuscepção pediátrica: enema de ar ou contrastado (diagnóstico e terapêutico); cirurgia se houver peritonite ou falha do enema.

**PÉROLAS DE ALTO RENDIMENTO PARA PROVAS** - Cirurgia abdominal prévia mais vômitos e distensão = OID por aderências. - Sem cirurgia prévia mais OID = procurar primeiro uma hérnia. - Idoso com sinal do "grão de café" = volvo de sigmoide. - OID mais ar na árvore biliar em uma idosa = íleo biliar. - Íleo vs obstrução: o íleo mostra gás difuso por todo o intestino delgado e cólon, com ruídos hidroaéreos ausentes e sem ponto de transição. - Complicações: estrangulamento, perfuração, sepse e síndrome do intestino curto após ressecção. - Vômitos persistentes causam alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica, e o mesmo padrão ocorre na obstrução da saída gástrica.