oftalmopatia de Graves

**Epidemiologia/associações** - Ocorre clinicamente em ~25-50% dos pacientes com doença de Graves (mais em exames de imagem). Também pode ocorrer em estados eutireoidianos ou de hipotireoidismo (Hashimoto) e pode preceder, coincidir com ou suceder o hipertireoidismo. - Mulheres > homens, mas os homens frequentemente têm doença mais grave. Pico de idade ~40-60 anos. - Fatores de risco: tabagismo (o mais forte entre os modificáveis), níveis elevados de TRAb, radioiodoterapia (pode piorar a oftalmopatia, por isso se administram corticoides profiláticos em pacientes de risco), disfunção tireoidiana não controlada (hiper ou hipotireoidismo) e hipercolesterolemia.

**Fisiopatologia** - Linfócitos T autorreativos e autoanticorpos (anticorpos contra o receptor do TSH, imunoglobulinas estimuladoras da tireoide) atacam os fibroblastos orbitários, que expressam TSH-R e IGF-1R (os dois receptores formam um complexo de sinalização). - Os fibroblastos ativados secretam glicosaminoglicanos hidrofílicos (hialuronana), causando edema, e se diferenciam em adipócitos (expansão da gordura orbitária). Os músculos extraoculares aumentam por inflamação e edema. - Como a órbita óssea é rígida, o aumento de volume empurra o globo ocular para a frente (proptose) e comprime o nervo óptico e os vasos. - Citocinas (IFN-γ, TNF-α, IL-1) e infiltrados de linfócitos T CD4+ impulsionam a fase inflamatória ativa. A histologia mostra infiltrado linfocítico com acúmulo de GAG. A doença segue a curva de Rundle: fase ativa (inflamatória) por ~6-24 meses, seguida de platô e fase inativa (fibrótica).

**Características clínicas** - Retração palpebral (sinal mais comum; também observada por hiperestimulação simpática em qualquer hipertireoidismo), com lid lag (sinal de von Graefe) e olhar fixo (sinal de Dalrymple). - Proptose/exoftalmia (a proptose verdadeira é específica da oftalmopatia de Graves). - Edema periorbitário, hiperemia conjuntival e quemose, e edema da carúncula. - Miopatia restritiva com diplopia. Ordem de acometimento muscular (mnemônico "I'M SLOW"): reto Inferior > reto Medial > Superior > Lateral > Oblíquo. A restrição do olhar para cima por reto inferior tenso é clássica. Os ventres musculares estão aumentados, com poupança dos tendões na TC/RM (diferentemente da miosite orbitária, que acomete os tendões). - Ceratopatia de exposição, olho seco e ulceração corneana. - Neuropatia óptica distireoidiana (NOD): por compressão do nervo óptico no ápice da órbita, causando redução da acuidade visual, dessaturação de cores (precoce), defeito pupilar aferente e defeitos de campo visual. É uma emergência com risco de perda visual. - Mixedema pré-tibial (dermopatia) e acropaquia tireoidiana são outras manifestações extratireoidianas da doença de Graves.

**Diagnóstico** - Clínico, apoiado por testes de função tireoidiana (TSH, T4 livre/T3) e TRAb/TSI. - TC ou RM de órbita quando o diagnóstico não é claro, com achados assimétricos ou unilaterais, ou quando se suspeita de NOD. - O Clinical Activity Score (CAS) avalia a inflamação (CAS ≥3 de 7 indica doença ativa). A gravidade é classificada como leve, moderada a grave ou com risco de perda visual.

**Tratamento** - Todos os pacientes: alcançar o eutireoidismo, parar de fumar, usar lágrimas artificiais/lubrificantes, dormir com a cabeça elevada e usar suplementação de selênio na doença leve (em áreas deficientes em selênio). - Doença ativa moderada a grave: metilprednisolona IV (preferida em relação aos corticoides orais) e teprotumumabe (inibidor do IGF-1R; reduz a proptose e a diplopia; os efeitos adversos incluem perda auditiva/zumbido, hiperglicemia, espasmos musculares e exacerbações de doença inflamatória intestinal; contraindicado na gestação). Outras opções incluem micofenolato, rituximabe, tocilizumabe e radioterapia orbitária. - Doença com risco de perda visual (NOD, ceratopatia de exposição grave): corticoides IV em altas doses de forma urgente e descompressão orbitária se não houver resposta. - Doença inativa/estável: cirurgia reabilitadora nesta ordem: descompressão orbitária → cirurgia de estrabismo → cirurgia palpebral. - Tratamento do hipertireoidismo: na oftalmopatia ativa, preferem-se antitireoidianos ou tireoidectomia. A radioiodoterapia pode piorar a oftalmopatia, por isso é relativamente evitada na doença ativa moderada a grave ou é administrada com profilaxia com corticoide.

**Pontos de alto rendimento para provas** - Causa mais comum de proptose unilateral ou bilateral em adultos = oftalmopatia de Graves. - Causa mais comum de diplopia na doença de Graves = restrição do reto inferior. - A cessação do tabagismo é a principal medida preventiva/modificável. - Os achados oculares podem não melhorar com o tratamento da doença tireoidiana em si. - A neuropatia óptica é a complicação mais temida.