papila renal

**Anatomia:** Cada rim tem ~8-18 pirâmides renais na medula. O ápice de cada pirâmide é a papila renal, que se projeta para dentro de um cálice menor. Os cálices menores se unem formando os cálices maiores, que se juntam para formar a pelve renal e, em seguida, o ureter. A área crivosa (a ponta da papila) contém as aberturas dos ductos papilares (ductos de Bellini), formados pela fusão dos ductos coletores e que levam a urina final ao cálice. A base de cada pirâmide fica voltada para o córtex; o tecido cortical entre as pirâmides = colunas renais de Bertin.

**Fisiologia/histologia:** A papila tem a maior osmolalidade da medula (~1200 mOsm/kg), devido ao multiplicador de contracorrente (alça de Henle) e ao trocador de contracorrente (vasa recta), além da reciclagem de ureia a partir do ducto coletor medular interno (dependente de ADH via UT-A1/A3). O suprimento sanguíneo é feito pela vasa recta, com fluxo relativamente baixo e baixa tensão de oxigênio. Isso faz da papila uma zona limítrofe e altamente sensível à isquemia e à lesão tóxica. A papila é revestida por urotélio em sua superfície, e a medula contém os ramos finos das alças de Henle, os ductos coletores e a vasa recta.

**Significado clínico — Necrose papilar renal (NPR):** Necrose isquêmica de coagulação das papilas, que podem se desprender e causar obstrução e cólica. Apresenta-se com hematúria macroscópica, dor no flanco, piúria estéril e LRA. Pode-se observar um "sinal do anel" (ring sign) nos exames de imagem (papila desprendida circundada por contraste). Mnemônico **POSH CATS**: - **P**yelonephritis (aguda) [pielonefrite] - **O**besity? (commonly listed: **O**ral contraceptives is not standard) — é mais seguro memorizar as principais causas abaixo - **S**ickle cell disease/trait (a medula hipóxica, hipertônica e ácida favorece a falcização) - **C**haronic analgesic use / **A**nalgesic nephropathy (AINEs crônicos, fenacetina, associações com paracetamol) - **D**iabetes mellitus (associação mais comum, com doença vascular e infecção) - **O**bstruction (do trato urinário) - **T**uberculosis, **S**ystemic vasculitis, etc.

Causas de maior rendimento para provas: **diabetes mellitus, pielonefrite aguda, uso crônico de fenacetina/AINEs/analgésicos, doença/traço falciforme e obstrução do trato urinário.** Os AINEs reduzem a vasodilatação mediada por prostaglandinas da vasa recta, piorando a isquemia medular.

**Outras associações:** - Nefropatia analgésica: nefrite intersticial crônica mais necrose papilar; maior risco de carcinoma urotelial (carcinoma de células transicionais da pelve renal). - Rim em esponja medular: dilatação cística dos ductos coletores na região papilar, com nefrocalcinose e cálculos. - Placas de Randall: depósitos subepiteliais de fosfato de cálcio na superfície papilar que servem de nicho para a formação de cálculos de oxalato de cálcio. - A papila desprendida pode simular um cálculo e causar obstrução ureteral. - Patologia: áreas necróticas amarelo-pálidas bem demarcadas nas pontas papilares, com necrose de coagulação na histologia.

**Pontos-chave:** Papila = ápice da pirâmide → cálice menor. A medula é hipóxica e hipertônica, sendo o local mais vulnerável à isquemia (junto com o segmento S3 do túbulo proximal e o ramo ascendente espesso na medula externa na NTA).