Paralisia das pregas vocais

**Anatomia/Inervação (alto rendimento):** - Todos os músculos intrínsecos da laringe são inervados pelo nervo laríngeo recorrente (NLR, ramo do NC X), EXCETO o cricotireóideo, que é inervado pelo ramo externo do nervo laríngeo superior (NLS). O cricotireóideo tensiona as pregas vocais (aumenta o tom). - O cricoaritenóideo posterior (CAP) é o ÚNICO abdutor das pregas vocais ("abre as pregas"; mnemônico: "PCA = Pull Cords Apart" [puxar as pregas para longe uma da outra]). O cricoaritenóideo lateral, os interaritenóideos e o tireoaritenóideo aduzem. - Sensitivo: ramo interno do NLS acima das pregas vocais; NLR abaixo das pregas. - O NLR esquerdo faz alça sob o arco aórtico (ligamento arterioso); o NLR direito faz alça sob a artéria subclávia direita. O trajeto mais longo do NLR esquerdo o torna mais vulnerável a patologias do mediastino.

**Etiologia:** - Iatrogênica (mais comum): tireoidectomia, paratireoidectomia, endarterectomia de carótida, cirurgia da coluna cervical por via anterior, cirurgia cardiotorácica (p. ex., ligadura de PCA, cirurgia do arco aórtico/valva mitral), intubação prolongada. - Neoplásica: câncer de pulmão (tumores apicais/de Pancoast, linfonodos hilares/mediastinais à esquerda), câncer de tireoide, câncer de esôfago, linfoma, tumores da base do crânio. - Cardiovascular: aneurisma da aorta torácica, aumento do átrio esquerdo (p. ex., estenose mitral; síndrome de Ortner = síndrome cardiovocal), - Neurológica: AVC (síndrome bulbar lateral/de Wallenberg — núcleo ambíguo), lesões do forame jugular, Guillain-Barré, ELA, paralisia bulbar, miastenia gravis (não é uma lesão nervosa verdadeira). - Infecciosa/inflamatória: neurite viral (os casos idiopáticos costumam ser presumidos como virais), doença de Lyme, sarcoidose, TB. - Trauma e idiopática.

**Características clínicas:** - Unilateral: rouquidão, voz soprosa/fraca, diplofonia, aspiração/tosse com líquidos, tosse ineficaz. A via aérea geralmente é adequada. A prega paralisada costuma ficar em posição paramediana e pode se compensar parcialmente ao longo do tempo por compensação da prega contralateral. - Bilateral: estridor inspiratório, dispneia e potencial desconforto respiratório (pregas paralisadas em posição mediana/paramediana); a voz pode estar relativamente preservada. Frequentemente ocorre após tireoidectomia total. É uma emergência de via aérea, podendo exigir intubação ou traqueostomia. - Lesão isolada do NLS (ramo externo): fadiga vocal, perda dos tons agudos (importante em cantores); risco durante a ligadura da artéria tireóidea superior. - Lesão do vago acima do gânglio nodoso (lesão alta): também fraqueza do palato, disfagia, desvio da úvula para o lado oposto à lesão.

**Diagnóstico:** - A laringoscopia (flexível, com fibra óptica) é o exame inicial para visualizar a mobilidade das pregas. - A EMG laríngea auxilia no prognóstico. - Investigar a causa subjacente: TC de pescoço/tórax da base do crânio ao arco aórtico (acompanha o trajeto do NLR), além de radiografia de tórax; RM de encéfalo se houver suspeita de causa central.

**Tratamento:** - Unilateral: fonoterapia e observação (muitos se recuperam em 6–12 meses); medialização por injeção temporária (p. ex., ácido hialurônico, hidroxiapatita de cálcio) precocemente; as opções permanentes incluem tireoplastia (laringoplastia de medialização tipo I), adução aritenóidea ou reinervação. - Bilateral: primeiro a via aérea (traqueostomia), depois procedimentos posteriores como cordotomia, aritenoidectomia ou secção posterior da cricoide para ampliar a via aérea (à custa da qualidade da voz). - Tratar a causa subjacente.

**Pérolas para a prova:** - Rouquidão pós-tireoidectomia → lesão do NLR; lesão bilateral → estridor imediatamente após a extubação. - Rouquidão + massa pulmonar → pensar em acometimento mediastinal/hilar (NLR esquerdo) ou tumor de Pancoast. - Síndrome de Wallenberg: rouquidão, disfagia, perda de dor/temperatura na face ipsilateral, perda de dor/temperatura no corpo contralateral, síndrome de Horner, ataxia. - Neonatal: a paralisia congênita das pregas vocais pode estar associada à malformação de Arnold-Chiari (estridor bilateral) e a trauma de parto. - Não confundir com a disfunção das pregas vocais (movimento paradoxal das pregas vocais), um transtorno funcional que simula asma.