parkinsonismo induzido por drogas

**Fisiopatologia** - O bloqueio dos receptores D2 pós-sinápticos no estriado (via nigroestriatal) perturba o circuito direto/indireto dos núcleos da base. O resultado é a diminuição da excitação talamocortical e hipocinesia. - Ao contrário da doença de Parkinson (DP), não há perda de neurônios dopaminérgicos. Os terminais pré-sinápticos estão intactos, de modo que a cintilografia DaT-SPECT (ioflupano) é NORMAL. - Algumas drogas, em vez disso, depletam a dopamina pré-sináptica (reserpina, tetrabenazina, valbenazina, deutetrabenazina por inibição do VMAT). - Idosos, mulheres e pacientes com DP subclínica têm maior risco. O PID pode "desmascarar" uma DP subjacente.

**Drogas causadoras comuns** - Antipsicóticos típicos (de primeira geração): haloperidol, flufenazina, clorpromazina. Têm alta afinidade por D2 e o maior risco. - Antipsicóticos atípicos: risperidona e paliperidona têm o maior risco entre os atípicos. Quetiapina e clozapina têm o menor risco. - Antieméticos/procinéticos: metoclopramida, proclorperazina, prometazina. - Inibidores do VMAT: reserpina, tetrabenazina. - Outros: valproato, lítio, amiodarona, bloqueadores dos canais de cálcio (flunarizina, cinarizina) e alguns ISRS (menos comum).

**Características clínicas** - O início geralmente ocorre em dias a semanas, e quase sempre em até 3 meses, após o começo da droga ou o aumento da dose. - Classicamente **bilateral e simétrico**, em contraste com o início assimétrico da DP idiopática. A assimetria não exclui completamente o PID. - Bradicinesia e rigidez são proeminentes. Pode haver tremor (postural ou de repouso), mas muitas vezes é menos proeminente que na DP. - Anosmia e transtorno comportamental do sono REM são menos típicos, e um DaT-SPECT normal favorece o PID. - Cronologia dos efeitos colaterais extrapiramidais (EPS) dos antipsicóticos: - Distonia aguda: horas a dias - Acatisia: dias a semanas - Parkinsonismo: semanas a meses - Discinesia tardia: meses a anos - Síndrome neuroléptica maligna (SNM): pode ocorrer a qualquer momento (febre, rigidez em "cano de chumbo", instabilidade autonômica, CK elevada, alteração do estado mental)

**Diagnóstico** - Clínico: relação temporal entre a exposição à droga e o início dos sintomas, além de melhora após a suspensão. - DaT-SPECT: normal no PID e anormal (captação estriatal reduzida) na DP. É usado quando o diagnóstico é incerto.

**Manejo** - Primeiro passo: suspender ou reduzir a droga causadora, se possível. Os sintomas tipicamente se resolvem em semanas a meses (às vezes em até 6 meses ou mais). Sintomas persistentes sugerem DP subjacente. - Se um antipsicótico for necessário: trocar por um agente de menor risco (quetiapina, clozapina, pimavanserina para psicose da DP). - Anticolinérgicos (benzatropina, triexifenidil) podem ser usados para alívio dos sintomas quando a droga não pode ser suspensa. - A amantadina é uma alternativa. - A levodopa geralmente NÃO é usada. É ineficaz na maioria dos casos e pode piorar a psicose.

**Pontos de alto rendimento para provas** - Antipsicótico + rigidez/bradicinesia/tremor bilaterais → PID. - DaT-SPECT normal distingue o PID da DP. - Tratar primeiro com a suspensão da droga, depois com anticolinérgicos (benzatropina) ou amantadina. - Agonistas dopaminérgicos e levodopa podem piorar a psicose nesses pacientes. - A metoclopramida é um causador clássico não psiquiátrico (usada para DRGE ou gastroparesia). - Diferenciar de SNM (febre, CK alta, instabilidade autonômica), síndrome serotoninérgica (clônus, hiper-reflexia, diarreia) e acatisia (inquietação interna).