perimétrio

**Definição/Histologia:** A parede uterina tem três camadas, de dentro para fora: endométrio (mucosa), miométrio (músculo liso) e perimétrio (serosa). O perimétrio é formado por mesotélio (epitélio pavimentoso simples) sobre uma fina camada de tecido conjuntivo. É o peritônio visceral do útero. Onde o útero não tem revestimento peritoneal (a parte inferior anterior do corpo e o colo supravaginal), a camada externa é a adventícia (paramétrio) em vez de serosa.

**Anatomia:** - Recobre o fundo, a face posterior do corpo, o colo supravaginal posterior e a parte superior posterior da vagina (o fórnice posterior). - Recobre a face anterior do corpo apenas até o nível do orifício interno, onde se reflete sobre a bexiga para formar o fundo de saco vesicouterino. - Posteriormente, reflete-se sobre o reto para formar o fundo de saco retouterino (fundo de saco de Douglas). Essa é a parte mais declive da cavidade peritoneal em uma mulher em decúbito dorsal ou em pé, de modo que líquido, pus ou sangue se acumulam ali. - Lateralmente, é contínuo com as duas camadas do ligamento largo (mesométrio). O tecido conjuntivo frouxo entre essas camadas é o paramétrio. Ele contém as artérias e veias uterinas, os ureteres (a relação "water under the bridge" [água sob a ponte]) e os linfáticos.

**Significado clínico:** - **Fundo de saco de Douglas:** A culdocentese coleta líquido nesse local pelo fórnice posterior. É útil na suspeita de gravidez ectópica rota (hemoperitônio), DIP (pus) e ascite. Implantes metastáticos (prateleira de Blumer, "metástases em gota") podem se formar ali, por exemplo, a partir de câncer gástrico, e são palpáveis ao toque retal. - **Endometriose:** Os implantes frequentemente acometem o fundo de saco de Douglas e a serosa uterina. Causam dismenorreia, dispareunia e aderências. - **Rotura e perfuração uterina:** A rotura através do perimétrio é uma rotura completa, com o feto expulso para a cavidade peritoneal (risco com cicatriz prévia de cesárea clássica ou uso de ocitocina). A perfuração durante curetagem (D&C) ou inserção de DIU também pode atravessar a serosa. - **Leiomiomas subserosos:** Esses miomas surgem do miométrio e crescem para fora, sob o perimétrio. Podem ser pediculados e causar sintomas compressivos em vez de sangramento. - **Acometimento do paramétrio:** O câncer de colo do útero que se dissemina para o paramétrio (estádio IIB) ou para a parede pélvica (estádio IIIB, que pode causar hidronefrose por obstrução ureteral) afeta o estadiamento e a operabilidade. - **Embriologia:** O útero se forma a partir da fusão dos ductos paramesonéfricos (de Müller). O perimétrio deriva do revestimento celômico (mesotelial) circundante e das pregas peritoneais do ligamento largo.

**Mnemônico de alto rendimento:** Camadas uterinas de dentro para fora: **E-M-P** (Endométrio, Miométrio, Perimétrio). Serosa = perimétrio; o revestimento peritoneal do ovário não está presente, pois o ovário é recoberto por epitélio germinativo (cúbico) e não é recoberto por peritônio (a "linha de Farre-Waldeyer" marca a transição no mesovário).