peritonite secundária

**Definição:** Inflamação do peritônio causada por contaminação a partir de um processo patológico intra-abdominal definido, mais frequentemente uma solução de continuidade na parede do trato gastrointestinal (ou, menos comumente, do trato biliar/geniturinário).

**Causas comuns:** - Úlcera péptica perfurada (ar livre sob o diafragma na radiografia de tórax em ortostase) - Apendicite aguda com ruptura - Diverticulite com perfuração - Alça intestinal isquêmica ou necrótica (isquemia mesentérica, hérnia estrangulada, vólvulo) - Colecistite perfurada, pancreatite grave (inicialmente química/estéril) - Neoplasia maligna, doença inflamatória intestinal (megacólon tóxico), trauma (penetrante/contuso) - Deiscência de anastomose no pós-operatório - Iatrogênica: perfuração endoscópica ou colonoscópica

**Fisiopatologia:** O extravasamento de ácido gástrico, bile, enzimas, conteúdo entérico e bactérias para a cavidade peritoneal desencadeia uma intensa resposta inflamatória (peritonite química, depois bacteriana). Mediadores inflamatórios (TNF-α, IL-1, IL-6) aumentam a permeabilidade capilar, causando sequestro de líquido para o terceiro espaço, hipovolemia e íleo. Pode evoluir para formação de abscesso, sepse e falência de múltiplos órgãos. As perfurações do trato GI alto são inicialmente químicas (baixa carga bacteriana); as do trato GI baixo (colônicas) são intensamente bacterianas.

**Microbiologia:** Polimicrobiana: Enterobacterales (E. coli, Klebsiella), Bacteroides fragilis e outros anaeróbios, enterococos e estreptococos. Fonte distal = maior carga bacteriana. Candida pode estar envolvida em perfurações do trato GI alto ou em casos de pacientes críticos/associados à assistência à saúde.

**Quadro clínico:** Dor abdominal aguda intensa, que piora com movimento/tosse; o paciente permanece imóvel. Febre, taquicardia, hipotensão. Exame físico: dor à descompressão brusca, defesa, rigidez ("abdome em tábua"), ruídos hidroaéreos ausentes/diminuídos. Exames laboratoriais: leucocitose, lactato elevado na sepse.

**Diagnóstico:** Em grande parte clínico. A radiografia de tórax em ortostase ou a TC de abdome/pelve com contraste mostra ar livre, líquido, abscesso ou a fonte. A análise do líquido peritoneal (se obtido) tipicamente mostra PMN >250/µL, múltiplos microrganismos na coloração de Gram/cultura, proteína e LDH elevadas, glicose baixa (<50 mg/dL) e CEA/fosfatase alcalina elevados (sugerindo perfuração).

**Tratamento:** 1. Ressuscitação (fluidos IV, correção de eletrólitos) 2. Antibióticos de amplo espectro cobrindo gram-negativos entéricos e anaeróbios (p. ex., piperacilina-tazobactam; ou uma cefalosporina de terceira geração/fluoroquinolona associada a metronidazol; carbapenêmico se grave ou resistente) 3. **Controle do foco**: cirurgia de emergência (laparotomia exploradora) ou drenagem percutânea para abscessos localizados

**Secundária vs. primária vs. terciária:** - **Primária (peritonite bacteriana espontânea, PBE):** sem fonte intra-abdominal; monomicrobiana (E. coli, Klebsiella, S. pneumoniae); vista na cirrose com ascite e na síndrome nefrótica (crianças, S. pneumoniae); PMN no líquido ascítico ≥250/µL; tratar com cefotaxima/ceftriaxona, albumina e profilaxia (p. ex., ciprofloxacino ou SMX-TMP) após um episódio. Sem cirurgia. - **Secundária:** fonte identificável, polimicrobiana, exige controle do foco. - **Terciária:** peritonite persistente ou recorrente ≥48 horas após o tratamento adequado da peritonite secundária, frequentemente com microrganismos de baixa virulência ou resistentes (Enterococcus, Candida, Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas) em pacientes imunocomprometidos/críticos.

**Pontos de alto rendimento:** - Ar livre sob o diafragma na radiografia de tórax em ortostase = víscera perfurada até prova em contrário. - Líquido ascítico na peritonite secundária: polimicrobiano e frequentemente com ≥2 de: glicose <50, proteína >1 g/dL, LDH > limite superior sérico (critérios de Runyon). - A peritonite associada à diálise peritoneal (efluente turvo) é tipicamente causada pela flora da pele (S. epidermidis, S. aureus) e é classificada separadamente. - Complicações: abscesso intra-abdominal, sepse/choque séptico, aderências e obstrução do intestino delgado, formação de fístula.