pirâmide renal

**Anatomia** - Cada rim tem ~8–18 pirâmides renais (pirâmides medulares) que formam a medula renal. - A base de cada pirâmide fica voltada para o córtex (junção corticomedular). O ápice, a papila renal, projeta-se para dentro de um cálice menor. - As colunas renais (de Bertin) são extensões do córtex que se situam entre pirâmides adjacentes. - Uma pirâmide mais o córtex que a recobre forma um lobo renal. - Drenagem da urina: ductos coletores → ductos papilares (de Bellini) → área crivosa da papila → cálice menor → cálice maior → pelve renal → ureter. - As pirâmides têm aspecto estriado porque os túbulos e a vasa recta correm paralelos e retos.

**Histologia/conteúdo** - Ramos descendente e ascendente das alças de Henle (principalmente de néfrons justamedulares, no caso da medula profunda). - Ductos coletores, revestidos por células principais e células intercaladas. Respondem ao ADH por meio da aquaporina-2. - Vasa recta, as alças capilares que correm paralelas às alças de Henle. - Glomérulos e túbulos contorcidos NÃO estão nas pirâmides. Estão no córtex.

**Fisiologia** - O interstício medular tem um gradiente osmótico (~300 mOsm/L na junção corticomedular a ~1200 mOsm/L no ápice da papila). - O gradiente é gerado pelo multiplicador de contracorrente (alça de Henle, NKCC2 no ramo ascendente espesso) e pela reciclagem de ureia a partir do ducto coletor medular interno. A vasa recta o mantém como trocadora de contracorrente. - Com ADH, a aquaporina-2 é inserida no ducto coletor, a água é reabsorvida a favor do gradiente e resulta urina concentrada. - A medula tem baixa tensão de oxigênio porque o fluxo sanguíneo é baixo (~10% do fluxo renal) e a demanda metabólica do transporte ativo é alta. A medula interna e as papilas são, portanto, suscetíveis à isquemia.

**Correlações clínicas** - **Necrose papilar renal:** necrose de coagulação isquêmica das pirâmides/papilas. Causas: uso crônico de AINE/analgésicos (perda das prostaglandinas vasodilatadoras), doença/traço falciforme (a medula hipóxica e hipertônica favorece a falcização), diabetes mellitus, pielonefrite aguda, obstrução do trato urinário. Mnemônico: "POSTCARDS" (Pyelonephritis, Obstruction, Sickle cell, Tuberculosis, Cirrhosis, Analgesics, Renal transplant rejection, Diabetes, Systemic vasculitis). Achados: hematúria macroscópica, dor no flanco, papilas descamadas na urina. A imagem pode mostrar "sinal do anel" (ring sign) ou cálice em "taco de golfe" (golf-tee). - **Rim em esponja medular:** dilatação cística dos ductos coletores nas pirâmides. A imagem mostra aspecto de "pincel" ou "buquê de flores" na urografia excretora. Associado a nefrolitíase e hematúria. - **Doença renal policística autossômica recessiva:** ductos coletores dilatados com cistos radiais. - **Nefrocalcinose** (p. ex., por hipercalcemia ou ATR distal) deposita cálcio nas pirâmides. - **Diuréticos de alça** (inibem o NKCC2) e **lítio** (DI nefrogênico) prejudicam a capacidade de concentração medular. No DI nefrogênico, os ductos coletores não respondem ao ADH. - **Raios medulares** não são o mesmo que pirâmides. São conjuntos de túbulos retos que se estendem para dentro do córtex.

**Pontos de alto rendimento** - Medula = pirâmides (os túbulos são retos). Córtex = glomérulos + túbulos contorcidos proximal e distal. - Ápice da pirâmide = papila → cálice menor. - O local vulnerável à isquemia é a papila/medula interna.