pleura visceral

**Anatomia** - A pleura é uma membrana serosa com dois folhetos contínuos: a pleura visceral (aderida ao parênquima pulmonar, incluindo as fissuras interlobares) e a pleura parietal (reveste a parede torácica, o diafragma e o mediastino). Os dois folhetos são contínuos no hilo, onde o ligamento pulmonar forma uma reflexão inferior ao hilo. - Entre os folhetos fica a cavidade pleural, um espaço potencial que contém cerca de 5–15 mL de líquido seroso. O líquido lubrifica as superfícies. A tensão superficial e a retração elástica do pulmão (opostas à retração da parede torácica para fora) criam pressão intrapleural negativa, que mantém o pulmão expandido. - Histologia: uma única camada de células mesoteliais sobre uma fina camada de tecido conjuntivo. O mesotélio é citoqueratina+, calretinina+ e WT-1+.

**Inervação** - Pleura visceral: inervação autonômica (plexo pulmonar; fibras vagais e simpáticas). Não tem fibras sensitivas gerais (de dor), portanto é insensível à dor, ao tato e à temperatura. - Pleura parietal: inervação somática, portanto é sensível à dor. - Pleura costal e diafragmática periférica: nervos intercostais. A dor é sentida localmente sobre a parede torácica. - Pleura mediastinal e diafragmática central: nervo frênico (C3–C5). A dor é referida no ombro ou no pescoço.

**Suprimento sanguíneo e drenagem** - Pleura visceral: artérias brônquicas (circulação sistêmica), com drenagem venosa em grande parte pelas veias pulmonares. A pleura parietal é suprida por vasos intercostais, torácicos internos e musculofrênicos. - Linfáticos: a linfa da pleura visceral drena para os linfonodos broncopulmonares (hilares). A linfa da pleura parietal drena para os linfonodos paraesternais, intercostais e diafragmáticos.

**Fisiologia do líquido pleural** - As forças de Starling regem o movimento do líquido. O líquido é formado principalmente a partir dos capilares da pleura parietal (sistêmicos) e é absorvido pelos linfáticos da pleura parietal (estomas). A contribuição da pleura visceral é pequena.

**Importância clínica** - Pneumotórax: o ar entra no espaço pleural, seja por ruptura da pleura visceral (blebs/bolhas no pneumotórax espontâneo primário em homens jovens, altos e magros; DPOC ou enfisema no secundário) ou através da parede torácica (trauma). Achados: hiperressonância, diminuição dos sons respiratórios e do frêmito tátil e ausência de trama pulmonar na radiografia de tórax. O pneumotórax hipertensivo causa desvio da traqueia para o lado oposto ao afetado, hipotensão e turgência jugular, e requer descompressão imediata com agulha. - Derrame pleural: transudato (critérios de Light negativos, como ICC, cirrose, síndrome nefrótica) versus exsudato (pneumonia, neoplasia maligna, tuberculose, TEP). Achados: macicez à percussão, diminuição dos sons respiratórios e do frêmito e velamento do seio costofrênico. - Pleurite: a inflamação da pleura parietal (infecção viral, LES, TEP) causa dor torácica pleurítica em pontada, que piora com a inspiração, e atrito pleural. A inflamação isolada da pleura visceral não é dolorosa. - Mesotelioma: neoplasia maligna da pleura associada à exposição ao asbesto. As características incluem placas pleurais (benignas, calcificadas, parietais), latência de 20–40 anos, derrame hemorrágico e aumento do risco com o tabagismo apenas para o câncer de pulmão (asbesto mais tabagismo aumenta o risco de câncer de pulmão, não de mesotelioma). É um tumor altamente agressivo. - A invasão da pleura visceral pelo câncer de pulmão aumenta o estadiamento do câncer de pulmão de células não pequenas (T2 se invadir a pleura visceral). - Drenos torácicos e toracocentese: inserir acima da borda superior da costela para evitar o feixe vasculonervoso (que passa inferiormente a cada costela). A entrada pela pleura parietal (sensível à dor) exige anestesia local adequada.

**Pontos de alto rendimento** - Visceral = autonômica (indolor). Parietal = somática (dolorosa). - Recesso costodiafragmático: a extensão mais inferior da cavidade pleural, onde o líquido se acumula primeiro em exames de imagem com o paciente em pé (cerca de 200 mL são necessários para velar o seio na radiografia PA). A toracocentese é realizada na linha escapular média, no 8º–10º espaço intercostal. - Reflexões pleurais: a pleura se estende mais inferiormente que o pulmão (o pulmão alcança a 6ª costela na linha hemiclavicular, a 8ª costela na linha axilar média e a 10ª costela posteriormente, enquanto a pleura alcança as costelas 8, 10 e 12).