ranibizumabe

MECANISMO: O ranibizumabe é um fragmento Fab de anticorpo monoclonal humanizado de origem murina (sem região Fc) que se liga a todas as isoformas ativas do VEGF-A (p. ex., VEGF110, VEGF121, VEGF165) e impede a ligação ao VEGFR-1 e ao VEGFR-2 nas células endoteliais. Isso diminui a proliferação endotelial, a neovascularização e a permeabilidade vascular (extravasamento). Foi desenvolvido com maturação de afinidade para ligar-se ao VEGF com mais força que o anticorpo original, o bevacizumabe. A ausência da porção Fc confere menor tamanho (~48 kDa), com melhor penetração na retina e meia-vida sistêmica mais curta, o que reduz a exposição sistêmica e evita efeitos mediados pelo Fc (ativação do complemento, inflamação).

CONTEXTO FISIOPATOLÓGICO: Na DMRI úmida (neovascular, exsudativa), a hipóxia e a inflamação aumentam a expressão do VEGF-A, levando à neovascularização coroidal (NVC) através da membrana de Bruch para o espaço sub-retiniano/sub-EPR. Esses vasos frágeis extravasam líquido e sangue, causando perda rápida da visão central, metamorfopsia (linhas distorcidas e onduladas na grade de Amsler) e escotoma central. Na retinopatia diabética, a hiperglicemia crônica e a isquemia retiniana elevam o VEGF, causando edema macular (principal causa de perda visual em diabéticos) e doença proliferativa.

INDICAÇÕES: DMRI neovascular (úmida); edema macular diabético (EMD); retinopatia diabética; edema macular após oclusão da veia retiniana (de ramo ou central); neovascularização coroidal miópica. Há biossimilar disponível (p. ex., ranibizumabe-nuna/Byooviz, ranibizumabe-eqrn/Cimerli).

ADMINISTRAÇÃO: Injeção intravítrea, tipicamente mensal no início, depois com intervalos ampliados ou esquemas de tratar e estender (treat-and-extend). Utiliza-se técnica estéril padrão.

EFEITOS ADVERSOS: Endoftalmite (o mais temido; manifesta-se com dor, hiperemia e redução da visão dias após a injeção), descolamento ou rotura de retina, catarata traumática, aumento da pressão intraocular, inflamação intraocular/uveíte, hemorragia conjuntival (comum, benigna). Os riscos sistêmicos incluem um risco teoricamente aumentado de eventos tromboembólicos arteriais (AVC, IAM) pela inibição sistêmica do VEGF, principalmente com doses mais altas e em pacientes com AVC prévio.

COMPARAÇÃO (alto rendimento): - Bevacizumabe (Avastin): anticorpo IgG completo; usado off-label por via intravítrea e aprovado por via IV para cânceres (colorretal, CPNPC, glioblastoma, carcinoma de células renais, colo do útero). O estudo CATT mostrou resultados visuais não inferiores aos do ranibizumabe na DMRI úmida, com custo muito menor. - Aflibercepte (Eylea): proteína de fusão recombinante (domínios extracelulares do VEGFR-1 e do VEGFR-2 fundidos ao Fc da IgG1); uma "armadilha de VEGF" (VEGF trap) que se liga ao VEGF-A, ao VEGF-B e ao fator de crescimento placentário (PlGF). Intervalos de dose mais longos. - Brolucizumabe (Beovu): fragmento Fv de cadeia única; associado a vasculite retiniana/oclusão vascular. - Faricimabe (Vabysmo): anticorpo biespecífico dirigido ao VEGF-A e à angiopoietina-2. - Pegaptanibe (Macugen): aptâmero contra o VEGF165 apenas; praticamente obsoleto.

PÉROLAS CLÍNICAS: A terapia anti-VEGF substituiu a fotocoagulação a laser e a terapia fotodinâmica (verteporfina) como tratamento de primeira linha da DMRI úmida. Não trata a DMRI seca (atrófica), que é manejada com suplementos do AREDS2 (vitamina C, E, zinco, cobre, luteína, zeaxantina) na doença intermediária ou avançada. O diagnóstico da DMRI úmida baseia-se na OCT (líquido sub-retiniano/intrarretiniano), na angiofluoresceinografia (extravasamento) e no exame de fundo de olho com dilatação (hemorragia, drusas). O sufixo "-zumab" do ranibizumabe = anticorpo monoclonal humanizado; os infixos "-ra-" ou "-ci-" indicam a classe do alvo (circulatório = -ci-) nas convenções de nomenclatura mais antigas.