respiração de Cheyne-Stokes

**Definição/Padrão:** Volume corrente que aumenta e diminui progressivamente (crescendo-decrescendo), seguido de apneia central ou hipopneia, repetindo-se em ciclos (tipicamente com duração de ~30-100 s por ciclo). As apneias são CENTRAIS (sem esforço respiratório), diferentemente da apneia obstrutiva do sono. Costuma piorar durante o sono (especialmente no sono NREM) e pode melhorar no sono REM.

**Fisiopatologia (alça de retroalimentação negativa instável):** 1. Os quimiorreceptores (centrais e periféricos) são hipersensíveis à PaCO2 (alto ganho da alça), e os pacientes frequentemente têm hiperventilação leve crônica, com PaCO2 próxima do limiar apneico. 2. A hiperventilação reduz a PaCO2 abaixo do limiar apneico, causando apneia central. 3. Durante a apneia, a PaCO2 aumenta e a PaO2 cai, o que por fim estimula a ventilação novamente. 4. A detecção tardia, devido ao tempo de circulação prolongado (baixo débito cardíaco) entre os pulmões e os quimiorreceptores, causa ultrapassagem, com hiperventilação, e depois subcorreção, com apneia, de modo que o ciclo se repete. 5. Despertares e surtos simpáticos perpetuam a instabilidade.

**Principais associações/causas:** - **Insuficiência cardíaca** (especialmente ICC sistólica com FE baixa; a associação mais comum; marcador de mau prognóstico). Também fibrilação atrial. - **AVC**, hemorragia intracraniana, aumento da PIC, tumores cerebrais, traumatismo cranioencefálico (disfunção cerebral bilateral ou diencefálica). - **Altitude elevada** (hiperventilação induzida por hipóxia com alcalose respiratória), geralmente durante o sono e se resolve com a aclimatação. - **Opioides** e outros depressores do SNC (podem causar padrões de apneia central), uremia e doença terminal/fim de vida (pode ser observada em pacientes moribundos). - A doença renal crônica também pode contribuir.

**Significado clínico:** Os pacientes podem apresentar apneias presenciadas, sonolência diurna, insônia, dispneia paroxística noturna e fadiga. Na ICC, está associada a maior mortalidade e a arritmias. Em pacientes neurológicos, sinaliza disfunção hemisférica bilateral ou diencefálica (e pode preceder herniação).

**Diferenciação de outros padrões respiratórios anormais (alto rendimento):** - **Kussmaul:** respiração profunda, rápida e regular na acidose metabólica (CAD, uremia). - **Respiração de Biot (atáxica):** grupos irregulares e imprevisíveis de respirações com apneias de duração variável, associada a lesão bulbar/pontina (lesões mais altas do tronco encefálico são mais graves). - **Respiração apnêustica:** pausas inspiratórias prolongadas por lesões pontinas. - **Hiperventilação neurogênica central:** respiração rápida e profunda sustentada por lesões do mesencéfalo/ponte. - **Cheyne-Stokes:** crescendo-decrescendo gradual com apneia central; lesões cerebrais/diencefálicas bilaterais ou ICC.

**Tratamento:** - Tratar a causa subjacente (otimizar o tratamento da ICC: diuréticos, IECA/BRA/ARNI, betabloqueadores etc.). - Oxigênio noturno; o CPAP pode ajudar em alguns pacientes com ICC. - A ventilação servoadaptativa (ASV) geralmente deve ser EVITADA na ICFEr (FE ≤45%) com apneia central do sono predominante, pois o estudo SERVE-HF mostrou aumento da mortalidade cardiovascular. - Em altitude: acetazolamida (induz acidose metabólica para estimular a ventilação e estabilizar os níveis de CO2) e descida. - A estimulação do nervo frênico é uma opção emergente.

**Pérola para a prova:** "Respiração em crescendo-decrescendo com apneia central em paciente com insuficiência cardíaca ou AVC" = Cheyne-Stokes. Mecanismo = aumento da quimiossensibilidade somado à retroalimentação tardia por baixo débito cardíaco.