revascularização do miocárdio

**Definição:** Cirurgia cardíaca aberta (ou, menos comumente, sem circulação extracorpórea/minimamente invasiva) na qual um enxerto é anastomosado da aorta (ou de outra fonte arterial) a uma artéria coronária distalmente a uma estenose aterosclerótica, restaurando a perfusão do miocárdio isquêmico.

**Enxertos (alto rendimento):** - **Artéria torácica (mamária) interna esquerda (LIMA/LITA) para a DA (LAD)**: padrão-ouro. Perviedade ~90-95% em 10 anos. Resiste à aterosclerose (em parte pela alta produção de óxido nítrico, e a artéria geralmente permanece conectada à sua origem na subclávia). Associada a benefício de mortalidade. - **Enxerto de veia safena (SVG)**: enxerto adicional mais usado. Perviedade de cerca de 50-60% em 10 anos. A falha deve-se a trombose (precoce, antes de 1 mês), hiperplasia intimal (1 mês a 1 ano) e aterosclerose acelerada (após 1 ano). - **Artéria radial**: enxerto arterial alternativo com melhor perviedade que a SVG. Verificar antes a circulação colateral da mão (teste de Allen) e evitar vasoespasmo (bloqueador do canal de cálcio ou nitrato). - **Artéria gastroepiploica direita**: menos usada.

**Indicações (vs. ICP ou tratamento clínico):** - Doença do tronco da coronária esquerda (estenose maior que 50%) - Doença triarterial, especialmente com **diabetes** (a CABG é superior à ICP, como no estudo FREEDOM) - Doença biarterial envolvendo a DA proximal com FE reduzida - Função do VE reduzida (FE abaixo de 35-50%) com doença multiarterial - ICP malsucedida ou anatomia inadequada para ICP (por ex., lesões complexas ou oclusão total crônica) - Isquemia persistente com complicações mecânicas do IAM que exigem cirurgia - O escore SYNTAX ajuda a orientar CABG vs. ICP (escore alto favorece a CABG)

**Procedimento:** Esternotomia mediana, seguida de circulação extracorpórea (com CEC) com parada cardioplégica. A CABG sem circulação extracorpórea (OPCAB) evita a circulação extracorpórea e o clampeamento da aorta, o que pode reduzir o risco de AVC em pacientes selecionados. A CABG direta minimamente invasiva (MIDCAB) é possível na doença isolada da DA.

**Complicações:** - IAM perioperatório, arritmias (a **fibrilação atrial pós-operatória** é a mais comum, com pico nos dias 2-3) - AVC ou alterações cognitivas ("pump head"), relacionados a êmbolos ou hipoperfusão - Infecção da ferida esternal e mediastinite (maior risco com diabetes, obesidade e uso bilateral de ATI) - Sangramento e tamponamento (suspeitar com hipotensão, pressão venosa jugular elevada e equalização das pressões) - Lesão renal aguda - **Síndrome pós-pericardiotomia** (semelhante à de Dressler, semanas após a cirurgia: febre, dor torácica pleurítica, derrame pericárdico) - Falência do enxerto e angina recorrente - Lesão do nervo frênico ou complicações no local de retirada da safena

**Manejo pós-operatório:** Ácido acetilsalicílico iniciado entre 6 horas e 24 horas após a cirurgia e mantido por toda a vida (melhora a perviedade do enxerto). Também estatina de alta intensidade, betabloqueador, modificação dos fatores de risco e reabilitação cardíaca.

**Associações-chave/pérolas para a prova:** - Benefício de mortalidade: doença do tronco da coronária esquerda, doença triarterial, diabéticos com doença multiarterial e FE reduzida. - ICP vs. CABG: a ICP é preferida na doença uniarterial ou em alto risco cirúrgico, e a CABG apresenta menores taxas de nova revascularização. - Roubo coronário e roubo da subclávia: uma estenose proximal da subclávia pode causar inversão do fluxo do enxerto da LIMA, levando ao **roubo coronário-subclávio** (angina com exercício do braço, com diferença de pressão arterial entre os braços). - Dor torácica após CABG com troponina elevada sugere oclusão do enxerto. Reavaliar com angiografia.